aVR导联ST段抬高了，是一个极其危险的信号；但是，aVR导联ST段没抬，未必就可以高枕无忧。aVR导联ST段究竟抬还是不抬，这是一个问题。
作者：Myelin
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危险的aVR征
在常规十二导联心电图中，aVR导联是一个特殊的导联，位居心电轴的无人区，在心电图的判读中常常容易被忽视。然而，正是因为其位置的特殊性，一旦该导联出现异常，也预示着疾病的严重性。
例如，在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，aVR导联主波向上时提示室速可能性大。对于急性心肌梗死的判别，aVR导联的作用也不容小觑，aVR导联ST段抬高提示心肌梗死部位广泛，最常见的病变是左主干闭塞，属于急性心肌梗死中致死率最高的类型，可高达60%~90%。因此，心电图上aVR导联ST段抬高是一个极其危险的信号。
图1左主干（A）、前降支（B）和右冠状动脉（C）闭塞的心电图对比
这么说，是不是左主干闭了，aVR导联ST段都会抬呢？
接下来我们一起来看两个病例。
病例一
一名69岁的男性，因“胸部压榨性疼痛伴呼吸困难、出汗2小时”就诊，患者既往有2型糖尿病、高脂血症病史，长期吸烟史。
入院后体格检查可见：心率76次/分，呼吸22次/分，血压86/62mmHg，外周血氧饱和度89%，双肺可闻及啰音，肢体发凉，动脉搏动弱。提示患者已经出现了心力衰竭和休克状态。
入院后心电图可见电轴左偏，左前分支传导阻滞，胸前导联V2-V6及肢体导联I、aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低。
图2第一例患者入院心电图
结合上述表现，患者被诊断为急性前侧壁ST段抬高型心肌梗死，被立即送往导管室接受冠脉造影检查。冠脉造影结果提示左主干急性完全闭塞。
图3第一例患者的冠脉造影结果
明确病变后，在主动脉内球囊反搏（IABP）的支持下在顺利开通了闭塞血管，并置入药物洗脱支架。患者的胸痛症状迅速缓解，心电图上抬高的ST段也回归正常。术后5天，患者顺利出院，3个月后复查心脏超声，心功能已基本恢复正常。
病例二
一名67岁的男性，因“剧烈压榨性胸痛4.5小时”医院急诊，患者既往有肝移植和2型糖尿病病史。护理人员在患者家中接诊时就发现他已经出现了低血压（60/40mmHg）、低血氧（血氧饱和度88%）等状态，随后又出现了颈静脉充盈、双肺啰音、肢体湿冷等心源性休克的表现，提示患者病情危重。
接诊心电图可见右束支传导阻滞，电轴左偏，胸前导联V2-V4及肢体导联I和aVL导联ST段抬高，V5、V6和下壁导联ST段压低，与案例一一样，符合急性前侧壁ST段抬高型心肌梗死的表现。
图4第二例患者的入院心电图
紧急冠脉造影检查可见左主干完全闭塞，前降支和回旋支近端也存在严重狭窄，远端无侧枝循环，右冠状动脉80%狭窄，左室收缩功能严重减低（仅有20%）。
图5第二例患者的冠脉造影结果
虽然医生尝试在IABP辅助下开通病变血管，但效果并不理想，前降支远端无复流，而后发展成多脏器衰竭，需要机械通气、血管活性药物的支持。最终，患者出现了心跳呼吸骤停，遗憾的是，抢救未能成功，最终患者死亡。
左主干闭了，心电图怎么看？
尽管aVR导联ST段抬高是判断左主干闭塞病变最传统和最常用心电图征象，但在上述两个案例中，患者的左主干都闭塞了，却均未出现ST段抬高，可见该征象对左主干闭塞诊断的精确度并不是%。
实际上，心电图对心肌梗死的定位都只能视为一种推断，需要冠脉造影、心脏超声和心脏核磁等影像手段的确认。除了aVR征，左主干闭塞还可能出现其他心电图表现，具体如下表所示。
表1支持左主干闭塞的心电图表现
从上表中可以看出，不同研究中，左主干闭塞的心电图表现存在很大差异，对左主干闭塞病变诊断的精确度不一。看完这些标准再看两个案例中的心电图，除了aVR导联ST段未抬高之外，两个患者的心电图表现符合多个其他诊断标准，如下图所示。
图6两个案例中患者支持左主干闭塞的心电图表现
与标准6相似，在上述两个案例中，aVR和V1导联均未出现ST段抬高，如何解释？原因可能在于左主干完全闭塞后，前降支供血的左心室前壁和回旋支供血的左心室后壁均发生急性心肌梗死，两个室壁节段梗死后出现的ST段向量正好互相抵消，因此ST段几乎位于等位线上，不出现抬高。
可见，aVR导联ST段抬还是不抬，都可能是左主干闭塞。临床上遇到aVR导联ST段抬了的，老老实实按照左主干闭塞进行常规治疗；遇到没抬的，也不可大意，多注意其他诊断标准，也许危险就潜伏在其他导联之中。
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