慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是心血管疾病最后的“战场”，已成为心血管疾病治疗的一大挑战。流行病学资料显示，世界范围内心力衰竭患者超过万，中国约有万CHF患者。CHF预后差，5年死亡率高达50%［1-3］。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)、β受体阻滞剂等药物治疗可以改善患者症状，降低死亡率，已成为CHF治疗的基石。然而，药物治疗存在一定的局限性，在改善远期生存率方面并不理想。心脏再同步治疗(cardiacresynchronizationtherapy，CＲT)和植入式心律转复除颤器等器械治疗作为CHF的辅助治疗，越来越多的临床研究证实其可有效降低CHF的死亡率，提高生活质量和运动耐量。现就器械治疗的最新进展进行总结概括。
1CＲT技术的新进展
1.1左室四极导线介导的多位点起搏
左室四极导线相较于传统的左室双极导线更具优势，研究表明四极导线具有降低长期左室起搏阈值，提高左室导线的稳定性、降低脱位风险，最小化膈神经刺激和提高CＲT反应率的优点［4］。
左室四极导线介导的多位点起搏(multipointpacing，MPP)是在标准左室单点起搏的基础上额外增加一个左心室起搏向量，使得每个心动周期都有两个左心室起搏点同时或先后起搏。Ｒinaldi等［5］报道的多中心前瞻性研究结果显示:与传统CＲT相比，63%的患者在进行MPP后急性血流动力学和左室机械失同步情况改善更为显著。Pappone等［6］于年报道了44例患者进行MPP与传统CＲT的对比研究结果。随访12个月，比较左室收缩末期容积(降低25%∶18%，P＜0.05)和左室射血分数(增加15%∶5%，P＜0.01)改善情况发现MPP组患者获益更多。MPP优势主要表现在:改善急性血流动力学和提高CＲT反应率。MPP仍存在一些问题。首先，现有的临床研究多为小样本研究，IDE研究和MOＲE-CＲT两个大型多中心随机对照临床研究正在进行中，其结果尚未公布［7］。
其次，左室起搏位点应为激动最延迟的部位，如何选择第二个起搏位点是困扰临床医生的重要问题。是以解剖学距离为指导选择两个相距最远的起搏位点还是以电学传导为指导选择传导时间最长和最短的起搏位点，以及两个位点起搏的间期应如何设置尚待研究。最后，临床上70%的患者对CＲT是有反应，对于植入带有MPP功能的CＲT患者选择什么样的时机开启MPP功能还有待商榷。
1.2左室心内膜起搏
传统的CＲT双室起搏改变了左室激动顺序，持续心外膜起搏可引起心室跨壁复极离散增加及恶性室性心律失常的发生。而左室心内膜起搏时心室内传导时间和跨壁传导时间显著快于心外膜起搏，具有降低室性心律失常风险的优势。此外，相较于传统的CＲT双室起搏而言，左室心内膜起搏还具有不受血管径路限制，血流动力学更佳和起搏位点选择多等优势，得到了越来越多的尝试。
ALSYNC研究是目前有关左室心内膜起搏的最大的全球多中心前瞻性研究，旨在评估通过经穿刺房间隔途径植入电极导线进行左室心内膜起搏的可行性和安全性。研究入选了来自18家中心的例经传统途径植入CＲT失败或无反应患者。结果显示:89%的患者成功植入左室心内膜电极导线。随访6个月时，50%以上的患者心功能得到了明显的改善，证实左室心内膜起搏安全有效［8］。
左室心内膜起搏因电极导线位于左心室内及手术术式的原因存在诸多问题:左室电极导线血栓形成及栓塞是最主要的风险，左室血栓脱落可能导致脑卒中等严重的系统栓塞并发症。所有植入左室心内膜电极导线的患者术后都需进行长期的抗凝治疗;目前经常用的手术路径———穿刺房间隔途径和主动脉途径植入电极导线会影响二尖瓣和主动脉瓣闭合，加重瓣膜反流，甚至损伤瓣膜;此外，因感染等原因需要拔除电极导线时，会面临赘生物脱落、损害二尖瓣和心包压塞等风险。无导线左室心内膜起搏系统由一个置于左心室内的无导线接收电极、超声发射器和电池组成，该系统与常规右室起搏系统共同植入，在感知到右室起搏刺激后3ms内发放刺激，起搏左室。WISE-CＲT研究和SELECT-LV研究结果证实了其可行性和安全性［9-10］。相较于有导线的左室心内膜起搏而言，无导线左室心内膜起搏降低了二尖瓣关闭不全、血栓栓塞等风险，具有广阔的应用前景。
1.3希氏束起搏
希氏束起搏(Hisbundlepacing，HBP)是目前最生理的起搏方式，其电激动沿心脏正常传导系统下传，保持心室电激动顺序和心室收缩的同步性，能获得较好的抗心力衰竭治疗效果，是目前抗心力衰竭起搏治疗领域研究的热点。
动物实验结果显示HBP时心室激动顺序优于双室起搏，初步证实HBP优于CＲT。Deshmukh等［11］使用主动固定电极导线为14例合并慢性心房颤动的扩张型心肌病患者行HBP治疗。在平均2年的随访期间，患者的舒张末期容积和左室射血分数等多项血流动力学指标获得显著改善。同时Lustgarten等［12］对合并左束支传导阻滞的心力衰竭患者行HBP治疗，与传统CＲT治疗组相比，两组的射血分数、纽约心功能分级、6分钟步行距离和生活质量评分均明显改善，提示符合CＲT植入指征的患者可从HBP中获益。此后越来越多的研究也证实了HBP可逆转心室重构、恢复心室电机械同步性及左心功能［13-14］。根据最新的年永久HBP国际专家共识建议:在双心室起搏失败，或优化的双心室起搏后仍无反应或低反应的患者，可考虑将HBP作为理想的备用选择［15］。
1.4核素心肌显像技术指导左室电极导线植入
左室电极导线植入位置是影响CＲT疗效的重要因素。左室电极导线植入的最佳部位应为左室最晚激动部位，同时避开疤痕区。由于MＲI检查费用昂贵、耗时长，难以普及。目前临床上常用于指导左室电极导线植入的方法是超声心动图斑点追踪技术。
Khan等［16］研究结果显示应用此技术指导左室电极导线植入，可有效增加CＲT反应性，改善患者生活质量;但超声检查时不同操作者之间和操作者本身存在较大的差异，对结果的判读易造成误差，因此其应用受到一定限制。而单光子发射计算机断层成像术心肌灌注显像的相位分析技术应用于评价心室同步性，不仅可以评估心室的失同步程度，还可以监测心肌的疤痕情况和识别最晚激动部位，进而指导左室电极导线植入。近年来，受到越来越多电生理医生的