摘要
大多数与心力衰竭相关的死亡率是由于心脏性猝死和心力衰竭的恶化，尤其是在射血分数降低的情况下。预测和预防心脏性猝死是一个重要的目标，但是大多数工作没有或只有很少的高龄患者，对于老年心力衰竭患者的心脏性猝死预防仍存在争议。
最近，心脏性猝死率有所降低，但是尚不清楚在老年患者中是否也是如此。年龄与心脏性猝死有关，尽管医生经常认为老年心力衰竭患者主要死于心脏收缩力衰竭，这低估了心脏性猝死的重要性。与心脏性猝死相关的其他临床变量有疾病症状，纽约心脏协会的功能类别，局部缺血原因和合并症（慢性阻塞性肺疾病，肾功能不全和糖尿病）。还应考虑的一些测试结果是左室射血分数和直径，利钠肽，非持续性室性心跳过速和自主神经异常。所有这些标记的组合可能是预测心脏性猝死的最佳选择。已经描述了不同的风险评分，尽管没有针对老年人群的特定风险评分，但大多数都将年龄作为风险预测指标，并且有些是在平均年龄大于65岁的人群中发展的。最后，需要强调的是，这些评分应该能够预测任何类型的心脏性猝死，因为尽管大多数是由于快速性心律失常引起的，但是缓慢性心律失常也起着一定的作用，特别是在老年人的情况下。
关键词：心力衰竭，预测，风险，猝死，老人
01引言
慢性心力衰竭代表主要的健康问题。在70岁以上的人群中，其患病率≥10％意味着住院率高，预后差，并对生活质量，医疗保健费用和家庭产生重大影响。心力衰竭患者的表型发生了变化，这主要是由于年龄的增长以及随之而来的合并症和药物治疗的增加。无论如何，大多数死亡仍然是由于心脏性猝死和心力衰竭恶化，尤其是在心力衰竭和射血分数降低的患者中。弗雷明翰心脏研究的数据显示，心力衰竭和射血分数降低患者和射血分数保留者的死亡原因不同，其中癌症、感染和肾脏疾病占主导地位。预测和预防心脏性猝死是心力衰竭患者的重要目标，因此已得到广泛研究。然而，大多数工作没有或只有很少的老年患者，在老年心力衰竭患者中预防心脏性猝死仍存在争议。在本文中，我们回顾了有关该主题的证据。
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定义
突然死亡
突然死亡是指在看起来健康的受试者中，在症状发作后一小时内发生的非创伤性，意外的致命事件。如果未目睹死亡，则该定义适用于受害人在事件发生前24小时身体健康的情况。心脏性猝死是指在生命中已知先天性或后天性潜在致命性的心脏病，或尸体解剖已识别出心脏或血管有异常，或由于心律失常事件可能导致死亡的患者中突然死亡。
流行病学
心血管疾病是第一大死亡原因，其中约25％是由心脏性猝死引起的。在老年人中，导致心衰的退行性心脏病是心脏性猝死的主要原因。男性心脏性猝死的风险较高，并且与年龄的关系一直存在争议，这可能是由于与年龄相关的不同病因所致。然而，最近一项包含在12项临床试验中的例心力衰竭和射血分数降低患者的分析清楚地表明，年龄与心脏性猝死有关。这种关联对临床实践非常重要，因为医生可能会认为老年患者心力衰竭死亡主要是由于心脏收缩力衰竭，低估了心脏性猝死在该组中的重要性，这可能导致治疗效果欠佳。
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老年心力衰竭患者的心脏性猝死预测因子
心脏性猝死发生在不同的人群中：（1）既往未诊断为心脏病的患者；（2）既往有心脏病史但无或轻度心功能不全的患者；（3）既往有心脏病史且严重心功能不全的患者；以及（4）那些被诊断出有威胁生命的心律失常的基因原因的患者。老年心脏性猝死主要与心衰有关，在这个年龄组预测心脏性猝死的证据是稀少和复杂的。可用于预测老年心力衰竭患者心脏性猝死的变量如表1所示。
3.1心力衰竭的特征
左室射血分数、症状和纽约心脏协会分级与心脏性猝死相关。在心力衰竭和射血分数降低患者中，左室射血分数较低者心脏性猝死发生率较高。此外，年龄、更严重的心衰症状和缺血性原因与心脏性猝死相关。已有研究表明左室射血分数是老年患者心脏性猝死的预测因子。然而，心力衰竭和射血分数降低-ac-仅占所有心脏性猝死的20%以下，缺乏左室射血分数心律失常机制因果关系的证据，左室射血分数的变异性，以及其测量的准确性不足，使得利用左室射血分数预测心脏性猝死存在争议。在俄勒冈州的猝死研究中，作者研究了俄勒冈州死于心脏性猝死的一组患者，并回顾性评估了左室射血分数。在这个年龄中38%的75岁以上老年人群中，只有三分之一的左室射血分数降低。在坎地沙坦心力衰竭死亡率和发病率评估项目中，包括心力衰竭和保留射血分数，平均年龄66岁，35%的死亡是由于心脏性猝死。
正如我们将在本评论的结尾看到的那样，将左室射血分数纳入预测模型可能是确定心脏性猝死风险的更好选择。这些模型中应包括合并症，包括慢性阻塞性肺疾病，肾功能不全和糖尿病。左心室直径，利钠肽和非持续性心跳过速等心力衰竭相关因素也可以提高预测能力。如前所述，心脏性猝死还是心力衰竭和保留射血分数患者的重要死亡原因，主要影响老年患者。死亡率差异在各个研究中存在很大差异，这可能是由于该病诊断的异质性所致，尤其是当研究基于人群的队列研究与该组中的死亡率相关，主要与非心脏原因有关，而临床试验报道心血管死亡的发生率较高，这可能是由于选择偏见所致。
所有先前发现的心脏性猝死预测因子在老年心衰患者中都是有用的，但它们也有重要的局限性，如表2所示。
3.2自主神经异常和电不稳定
自主神经系统异常可能是由对心力衰竭引起的同态平衡紊乱的反应引起的。迷走神经活动减少或交感神经活动增加会增加心律失常的风险，并可能增加心室颤动的风险。自主神经异常预测心脏性猝死的价值与电不稳定无关。有不同的自主性试验研究心律变异性，动脉压行为和QT间期变异性，这些变异性与心力衰竭患者的预后不良有关（表3）。
心率变异性（ECG/24小时动态心电图上的RR间隔）和压力反射敏感性。
被诱发或自发是心脏性猝死的预测指标。心率变异性代表与窦房结的神经激素相互作用，并随同情活动并随年龄增长。低心率变异性与慢性心力衰竭患者的不良预后有关。抑郁的压力反射敏感性也是射血分数保持不变的老年患者心血管死亡的独立预测因子。
心率震荡描述了自发性室性早搏复合物之后窦性周期长度的短期波动。通常，与自发性室性早搏复合物之前的速度相比，鼻窦速度最初会短暂加速，然后减速，然后返回到基本自发性室性早搏复合物。
心率震荡是一种阴道介导的现象，反映了压力反射敏感性。年龄的增长与心率震荡的降低有关。在心力衰竭患者中，心率震荡可以预测心力衰竭的严重程度和预后不良。在心衰猝死中≥65岁的患者，心率震荡的平均年龄为63岁，与心脏性猝死密切相关。运动后适当的心率恢复取决于迷走神经系统。1分钟（≤12次搏动）后心率恢复受损是死亡的预兆，即使在老年人（≥65岁）中也是如此在心力衰竭患者中，它与死亡率独立相关。
QT变异性指数是归一化QT变异性与归一化心率变化的比率，并且是由于自主神经异常而导致的复极不稳定性的非侵入性测量。最初，它与一小部分心力衰竭患者的心脏性猝死相关，但随后的研究不同意，显示与心血管死亡呈正相关，而与心脏性猝死无关。已经提出了T波派生的指数作为再极化色散的更好的标志。T波交替蛋白（T波电交替），T峰到末端恢复和T波形态恢复是可以预测心脏性猝死的心室不稳定性和复极分散的标志。T波电交替是ST段和T波在形态上的逐跳交替，反映了复极化的时间和空间异质性。T波电交替可能与心律失常风险和心脏性猝死相关。但是，心衰猝死（心脏性猝死-HeFT）试验未能显示T波电交替与心脏性猝死之间存在正相关。心血管健康研究T波电交替与老年人群中的心脏性猝死独立相关。T波形态恢复量化了T波的形态差异，它测量了增量的T波形态变化。在对音乐注册研究的重新分析中，T波形态恢复是与心衰患者心脏性猝死相关的最显著变量，独立于其他临床和心电图变量。
与其他电性和自主性变量如T波电交替、心率震荡、QT变异指数、T峰到终点或检测仪持续时间相比，它是一个更好的指标。提出了一种综合考虑临床（纽约心脏协会分级和左室射血分数）和心电图参数（T波电交替、T波形态恢复和T峰端）的心脏性猝死预测模型。其他电参数如检测仪持续时间（特别是左束支传导阻滞）、QT间期、检测仪终末复合群微伏电位和诱发/自发性室性心律失常与心衰患者的心脏性猝死有关。然而，在风险模型中，正是它们与其他预测因子的结合才可能准确预测心脏性猝死。此外，老年人心电图异常率很高。即使在没有结构性心脏病的患者中也可能出现检测仪间期延长、QT间期延长和非持续性单形室性心跳过速，因此在将其解释为老年心衰患者SCH的风险预测因子时，我们必须小心。
3.3风险模型
基于临床变量、生物标记物、自主神经和电损伤的反映不同机制损害的标记物组合可能是预测心脏性猝死的最佳选择。不同的风险评分已经被描述，但是没有针对老年人群的特殊评分，一些预测因子可能在老年人群中有重要的局限性。然而，其中大多数包括年龄作为风险预测因子，有些是在平均年龄65岁的人群中发展起来的，其中有几个被认为是心脏性猝死的预测因子。表4显示了这些预测得分中最常包含的变量。必须强调的是，这些分数应该能够预测任何类型的心脏性猝死，虽然大多数是由于快速心律失常，缓激器性心律失常也发挥作用，特别是在老年人的情况下。
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结束语
心脏性猝死是老年心衰患者死亡的重要原因。该组心脏性猝死的预测因子尚未明确，需要进行专门的研究。我们无法确定预测心脏性猝死的最佳风险指标，而是结合临床、生化、超声心跳图和电参数。在心脏性猝死的预测和预防中应考虑老年人群的特殊性和共病性。
资料来源：根据AnaAyesta等在年发表在《JournalofGeriatricCardiology》期刊上，题目为《Predictionofsuddendeathinelderlypatientswithheartfailure》的文章缩写整理而成。图片来自于网络，侵删。
编辑
曹敏