研究背景
ACC.22丨SODIUM-HF过去几十年里，心力衰竭患者治疗和护理已经有了很大的发展，其中包括药物、器械的使用以及自我的健康管理等，这些措施都显著改善了心力衰竭的临床结局。目前认为心力衰竭所引起的水钠潴留与神经激素激活和自主神经异常有关，因此，饮食限钠一直被认为可防止体内液体超载并可能改善临床结局。关于心衰饮食的建议在指南和临床实践中几乎用于心力衰竭的所有阶段，其对心力衰竭的管理也有重要影响。虽然针对心脏病患者饮食管理已有余年历史，但目前鲜有基于随机临床试验的证据建议。在早前的系统回顾临床研究里，受试人数相对较少，研究的持续时间大多不超过六个月；且由于采用多种饮食减钠策略和目标，对患者体征、症状和临床结果有混合影响，例如其中一点是既往类似心衰饮食临床试验中，患者需进食预先制定的食物，这对于研究长期饮食习惯对心力衰竭患者作用而言很显然不现实也不可取。因此，本研究对心力衰竭患者采用了基于日常饮食的策略，对实际心力衰竭患者的管理也将有更多的价值。既往的临床试验中由于多种混合影响没有看到一致的临床结果，而且大多数试验的质量偏低。故本研究招募心力衰竭门诊患者进行以减少钠为重点的日常普通饮食干预的随机对照临床试验。SODIUM-HF即用于观察减少饮食钠是否会降低未来临床事件发生率的临床研究，该研究结果于北京时间年4月2日晚间在第71届美国心脏病学会科学年会（ACC.22）上公布，并同步于柳叶刀杂志（Lancet）发表。
研究设计
ACC.22丨SODIUM-HF本研究是一项国际性、开放标签、随机、对照试验，在6个国家（澳大利亚、加拿大、智利、哥伦比亚、墨西哥和新西兰）的26个地点招募患者。符合条件的患者年龄≥18岁且患有慢性心力衰竭（NYHA功能分级2-3级），并同时接受指南指导的最佳耐受药物治疗。患者被随机（1:1）分配至低钠饮食组及普通护理组。其中低钠饮食组选择钠摄入量低于mmol（即mg/d）的目标；对照组则给予常规护理，包括常规临床实践中提供的限制饮食钠的一般建议。主要排除标准包括钠平均摄入量不超过mg/d；血清钠浓度小于mmol/L；肾小球滤过率（eGFR）20mL/min；终末期心力衰竭；刚刚或近期拟接受心脏血运重建或器械置入治疗；未控制的房颤（静息心室率90bpm）；同时合并恶性肿瘤预期寿命2年等。总干预期为12个月，之后随访12个月。患者在基线、6个月和12个月时进行了临床随访，干预组在3个月和9个月时进行了两次额外随访。主要终点包括意向治疗人群心血管相关住院、心血管相关急诊科就诊和12个月内的全因死亡的复合终点。次要终点是堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分变化、6分钟步行距离变化；NYHA功能等级变化。研究设计，详见图1。
图1SodiumHF研究设计
研究结果
ACC.22丨SODIUM-HF本研究最终纳入年3月24日至年12月9日间名患者。患者被随机分为低钠饮食组（n=）和常规护理组（n=）。两组之间的人群基线特征未见明显差异，详见表1-1及1-2。基线水平时，低钠饮食组的中位钠摄入量为mg/d，常规护理组的中位钠摄入量为mg/d。在常规护理组中，6个月时钠摄入量中位数为mg/天（-），12个月时为mg/d，相当于下降了约4%。在低钠饮食组中，6个月时的中位钠摄入量为mg/d，12个月时的中位钠摄入量为mg/d，相当于从基线到6个月和从基线到12个月下降了约28%。12个月时，组间的中位数差异为mg/d（p0·），无显著性差异。两组的体重、收缩压、卡路里摄入量变化均无显著性差异，详见图2。
表1-1表1-2baseline基线资料图2.钠摄入能量摄入及体重和收缩压的变化
在主要终点时间组成的复合终点上，低钠饮食组60名患者及常规护理组70名患者出现了主要终点事件（15%vs17%），风险无统计学差异（HR0.89，95%CI0.63-1.26;p=0.53）。低钠饮食组发生了22例全因死亡，常规护理组发生了17例全因死亡（6%vs4%）风险无统计学差异（HR1.38，95%CI0.73-2.60；p=0.32）。低钠饮食组40例患者发生心血管相关住院，常规护理组51例患者发生心血管相关住院（10%vs12%），风险无统计学差异（HR0.82，95%CI0.54-1.24；p=0.36）。低钠饮食组与常规护理组的心血管相关急诊就诊风险亦无统计学差异（HR1.21，95%CI0.60-2.41；p=0·60），主要结果及其复合结果的分析都是相似的（图3，表2）。
图3临床主要终点结果表2临床主要和次要终点
常规护理组与低钠饮食组从基线到12个月的总体堪萨斯评分组间平均差异为3.38分，差异无统计学意义（95%CI0.79-5.96；P=0.）；组间的6分钟步行距离无差异（95%CI-9.0~22.2；p=0.41），调整后的平均步行距离差为6.6m；组间的NYHA功能组存在显著差异（优势比0.59，95%CI0.40-0.86；p=0.）。低钠饮食组与常规护理组相比，更大可能性是通过NYHA进行改善（图4）。
图4两组间堪萨斯评分6分钟步行实验以及NYHA分级比较
研究结论
ACC.22丨SODIUM-HF本研究中饮食干预在减少心力衰竭患者钠摄入量方面是可行和有效的，但没有导致临床结果的改变，尽管在生活质量和NYHA功能级别上看到了微小的改善。
专家点评
ACC.22丨SODIUM-HFSODIUM-HF是迄今为止同类试验中规模最大的，随访时间最长的研究。SODIUM-HF对已发表的证据提供了实质性的更新，并不同于以往的研究方法和结果。本试验招募来自六个国家的不同患者群体，他们的基础饮食方式及日常食物制备方法、营养习惯或行为各不相同。多样的饮食方式患者入选更能提高研究结果的通用性。本临床试验发现在心力衰竭门诊患者的随诊中，将膳食钠摄入量减少到每天少于mg的策略，在降低因心血管原因或全因死亡而住院或急诊的风险方面，并不比常规护理更有效。尽管没有达到主要结果，但在解释这些结果时，有几个关键发现值得思考。
首先，在12个月的随访期间，具有中等短期临床事件风险的心力衰竭患者的复合临床结局没有差异；长期随访（即12个月甚至大于12个月）才可能会发现更大的差异，因为饮食中减少钠的策略可能需要很长时间才能积累获益。其次，确定生活质量中度获益，不论是从KCCQ和NYHA功能等级来对生活质量进行评估，这些发现在性别分层分析中是一致的。目前心力衰竭指南的发展和应用增加了评估数据的严格性，随着时间的推移，指南已经降低了关于饮食钠限制的建议强度和级别。一个由名可以步行的心力衰竭患者参与的临床试验发现，每天少于mg钠摄入的患者的心力衰竭再入院率并不比普通饮食组低，且12个月后的随访发现生存率也并不比普通饮食组高。SodiumHF有同样的研究结果。另外在SODIUM-HF之前的两项随机临床试验也旨在测试限钠的效果对于临床结局和或生活质量的影响。PROHIBITpilot试验随机分配27名心力衰竭患者接受含mg或mg钠的每日膳食。经过12周的随访，mg组患者的生活质量有所改善，而mg组患者的生活质量无改善，NT-proBNP水平变化无差异。在GOURMET-HF临床试验中，随机将66名患者分配到家中进行为期4周的限钠饮食（每日mg），结果显示两组的KCCQ总评分均有相似的增加，并且在钠限制饮食组的参与者中观察到KCCQ临床总评分无显著增加。与这些研究相似，SODIUM-HF也没有发现低钠饮食的副作用。另外饮食钠策略在生活质量的中度获益以及其总体安全性是否足以说明该策略可在大规模在人群中运用实践，目前还不确定。
再者，SODIUM-HF试验过早停止观察，可能高估低钠饮食干预的效果，需要更长时间、更大规模的临床试验来观察其临床意义。另外还需要注意到，24h尿钠排泄是膳食钠摄入量评估方法的金标准。但可能因为可行性问题，本研究没有收集尿路或其他生物标志物的数据，需注意到对试验结果的影响。
点评专家邓冰清中医院心内科，医学博士，副主任医师，美国加州大学戴维斯分校心血管药理系访问学者，广东省药理学会心血管专委会常委，广东省介入性心脏病学会心超分会会员，广东省医药质量协会心脏超声造影专委会委员。POCKETIN将挑选重点研究，就已发布结果邀请专家陆续解读
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