以前人们担心运动训练会使心力衰竭患者症状恶化，对病程本身不利，因此不提倡运动训练。20世纪80年代以来的观察结果证实，心力衰竭患者的运动功能可获改善且并发症发病率较低。在这些观察后的一系列研究证实，心力衰竭患者的骨骼肌存在显著的生化和功能异常，很大程度上导致了运动不耐受。锻炼不足是其中部分原因，可导致肌肉萎缩。此外，骨骼肌利用高能磷酸盐的效率较低；因此，乳酸蓄积的速度比正常对照者快，进而促进肌肉疲劳和活动能力受限。骨骼肌功能障碍也可累及呼吸肌，从而可能促进乏力和劳力性呼吸困难。骨骼肌功能恢复很重要，在一定程度上为心力衰竭患者进行心脏康复提供了依据。
1、哪些心力衰竭患者可以进行运动训练？1、对于纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能分级Ⅱ-Ⅲ级的稳定心衰患者，若左室射血分数≤40%，即射血分数降低型心衰(HFrEF)，我们推荐运动训练。
2、对于NYHAⅡ-Ⅲ级的稳定心衰患者，若LVEF≥50%，即射血分数保留型心衰(HFpEF)，或者LVEF为41%-49%的射血分数中间范围型心衰(HFmrEF)，我们建议运动训练。
2、何时开展开始康复项目？以前，很多心脏康复干预是在住院治疗期间进行的。随着住院时间缩短，住院期间医护人员的目标是促进患者早期下床活动，向患者介绍心脏康复的目标，以及将患者纳入随后的门诊项目。
门诊心脏康复项目可较早进行首诊，无并发症的心梗或经皮冠状动脉介入术患者在住院治疗后的第一周就可就诊。而住院期间出现并发症或接受冠状动脉旁路移植术的患者可能需要等待更长时间才能开始康复项目。通过桡动脉或股动脉入路行经皮冠状动脉介入术后，应等到患者不适和血肿消除后再行心脏康复。通常由心脏康复专业人士开具心脏康复处方，如果患者对运动有不良反应，可以联系并请他们提供建议。
3、运动风险如何分层？在开始运动前，先要评估运动训练引起心血管并发症的风险。美国心脏协会(AHA)发布的风险分层指南根据临床特点将风险分成了4类。
●A级患者明显健康，没有临床证据表明运动时心血管风险增加。
●B级患者存在临床上稳定的冠状动脉性心脏病。这类患者在剧烈运动时有较低的心血管并发症风险。
●C级患者在运动过程中存在中度或高度的心血管并发症风险，原因包括：多次心梗或心脏骤停病史，纽约心脏协会心功能Ⅲ级或Ⅳ级，运动能力低于6个代谢当量(MET)，以及运动负荷试验中出现严重的心肌缺血.1个MET是指摄氧量3.5mL/(kg·min)，这是静息状态下坐位摄氧量。
●D级患者是指病情不稳定、需要限制活动的患者，以及禁止运动者。
转诊参与门诊心脏康复训练的患者通常属于B级或C级。他们在运动过程中需要不同程度的监护。
4、什么样的运动处方最合适？
在开具药物处方的同时也要开具合适的运动处方，内容包括运动强度(剂量)、持续时间(每次运动持续多久)、频率(通常以一周1次为基础)、地点(在家或在医疗中心)、运动类型，还有一点很重要，就是渐进性提高运动强度。运动强度可具体表示为心率、跑步机的速度和坡度，或者自感劳累分级(rateofperceivedexertion,RPE)。心脏康复项目可在监测下进行或不监测。例如，可能需要间歇性或连续监测的患者包括存在心房颤动和无法控制的心室反应的患者，以及疑似运动诱发心室异位搏动的患者。
典型的运动处方为：一周运动3日，每次30-40分钟有氧运动，强度相当于60%-70%的心率储备(最大心率减静息心率)或RPE为15-17。开始时在监督下进行6-8周的运动方案有利于患者熟悉运动的感觉和更好的生存质量，从而使他们放心运动是安全的。监督训练中可穿插无监督的家庭训练项目，并在监督训练完成后逐渐转为家庭锻炼为主。当前指南推荐的治疗包括使用β受体阻滞剂，因此患者心率通常仍会低于相应年龄的最大值。但是若患者病情稳定且状况良好，尚无数据表明心率升高到心率储备的60%-70%以上会造成伤害。口服β受体阻滞剂的时间可能会影响心率。一般而言，应嘱患者按规定服用所有药物，康复训练当天也是如此。
5、运动训练的类型有哪些？
心衰患者的心脏康复项目应以有氧运动训练为主，因为有关这类运动的证据和经验最为丰富。对于肌肉质量减少的患者，尤其是上肢，抗阻力训练可提高其日常生活活动能力，因为大部分自理活动都涉及上肢。年龄较大的女性在手臂运动时增加一点重量可能有很大益处。吸气肌训练最终可改善肋间肌，对插管后或合并慢性肺病的心衰患者最有用。
有氧运动：有氧运动由空间上的移动来界定，包括跑步机步行训练、骑脚踏车、上肢肌力训练、跳舞、游泳和体育运动。其他可能纳入的有氧运动方式为带拉伸和移动的低水平群体活动。一些方案也可能提供机构内或机构外的集体步行活动。成组的有氧运动间可休息。采用多种多样的训练方式，患者可能更有参与热情并能发现运动的乐趣。
部分患者通常也可开具一些室外运动处方，例如每日步行20-30分钟，运动强度为感觉到中等程度的用力。期间可以休息。可在初始20-30分钟的基础上延长时间或增加步行速度，来渐进性提高运动强度。步行可在户外(天气和条件允许)或患者家里上下楼梯或从一个房间走到另一个房间。一些较早向公众开放的大型购物中心可为患者提供有保护的安全步行环境。家庭参与支持患者对鼓励患者依从医生的推荐大有裨益。推荐着舒适鞋子和宽松衣物。运动应选择在一天中天气较舒适且患者精力最充沛的时候，即在早晨而不是午后，也不应在饭后。
应告知患者以下几点：初期他们可能感到疲劳，但由于运动是安全的，疲劳会逐渐改善，不应气馁。
抗阻力训练：心力衰竭患者的运动方案可能包括抗阻力训练和有氧运动，不过如下文所述，抗阻力训练相关证据较少。康复团队应根据具体情况制定抗阻力训练计划，同时监测症状和血压。必须要教会患者抗阻力运动期间的呼吸方式，避免可能增加血管阻力的Valsalva动作（吸气后闭住声门做呼气动作）。肌肉锻炼对患者的日常生活活动有帮助。
吸气肌训练：鉴于较晚期的患者会出现呼吸系统症状，这部分患者的康复项目也可能包括吸气肌训练。
6、心脏康复训练的安全注意事项有哪些？
患者参与运动方案前的评估应包括病史采集和体格检查，以及在心电监测下的运动试验，以筛查不良事件高风险患者(通过评估缺血和严重心律失常)，同时可帮助确定运动训练强度范围并评估任何运动受限，例如肌肉骨骼情况或心绞痛。
综上所述，对于大多数心血管疾病患者，在充分评估指导下进行运动训练是安全有效的，需要根据运动训练期间心脏相关事件的风险对个体进行分层。
END王蕾：副主任医师，医学博士，毕业于北京大学医学部临床医学，毕业课题研究方向为老年危重症，通过北京市第一阶段、第二阶段规范化培训，一直从事于心血管疾病诊疗工作。
擅长：心血管危重症及疑难疾病的诊治以及冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多种疾病。
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