赵春霞
华中科技大学同医院
心力衰竭（Heartfailure,HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和水肿。心力衰竭是多种心血管疾病（如长期高血压、心肌梗死、缺血性心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、先天性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病和糖尿病心肌病等）的严重和终末阶段，也是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。欧美流行病学数据显示成人心衰患病率为1％～2％，并随年龄增加而增长，70岁以上的老年人甚至超过10％。年中国流行病学调查显示中国成人心衰患病率为0.9％，随着我国人口老龄化的趋势，未来我国心衰的人群将更为庞大。
心衰的治疗目标是防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率与住院率。其治疗应采取综合措施，包括各种可导致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑等。尽管最近20年来，心衰治疗有很大进展，心衰住院患者出院后的心血管事件发生率仍然很高。据报道，心衰患者出院后的死亡率和出院60~90天再住院的发生率分别超过15％和30％。引起心衰加重及心衰患者再次入院的因素有：1）感染：以呼吸道感染最为常见；2）心律失常：如房颤等；3）血容量增加：如摄入过多液体等；4）过度体力消耗或情绪激动；5）自行停药；6）原有心脏病变加重或并发其他疾病等。
依据近几年的临床研究，对心衰患者出院后的综合管理，如患者教育、随访等，能明显降低慢性心衰的病死率及再住院率。年中华医学会心血管病分会联合《中华心血管病杂志》编辑委员会正式发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中也强调了心衰的整体治疗概念及心衰的随访管理。然而，由于我国医疗资源的匮乏，目前国内多数医疗机构注重于心衰的院内治疗，尚未对心衰患者实行规范化管理与随访，而我国患者本身的依从性又较差，因此，在我国开展对心衰患者的长期管理和随访至关重要。
华中科技大学同医院心血管内科早期即成立了专门的随访小组，对我院所有心衰患者进行了规范、长期的随访。随访内容包括：1）了解患者的基本情况，如日常活动、饮食、体重变化、用药情况等；加强心衰患者与医护人员之间的沟通，对患者进行健康教育；2）通知患者每6个月回院随访：体格检查、心电图、超声心电图、胸片、生化检查、NT－proBNP检测等；帮助心衰患者及时调整用药方案，防治并发症。通过随访使心衰患者的生活质量显著提高，再住院率明显减少。
对心衰患者的长期随访，不仅能提高患者的对自身疾病的认识，进而提高其对治疗的依从性，而且能使医护人员有效、及时的了解患者的病情变化，进而为其制定以循证医学为基础的规范化治疗方案，从而延缓患者的病情进展，对改善心衰患者的预后具有重大意义。
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