本文刊于：岭南心血管病杂志，，28（01）：63-66
作者：韩晶晶，王国林，李侃，赵信科
摘要目的
探讨血清氨基末端脑钠肽前体（N-terminalbrainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、白蛋白（albumin,Alb）和同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）与射血分数保留型心力衰竭（ejectionfractionpreservedheartfailure,HFPEF）预后的相关性。
方法
选取年1月至年12医院心血管内科收治的例HFPEF患者作为研究对象，收集所有患者首次住院时的临床资料并随访18个月，以心源性死亡和（或）心力衰竭再入院作为终点事件，将其分为事件组（n=70）和非事件组（n=50）。对比两组患者血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度差异，绘制受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）分析NT-proBNP、Alb和Hcy在HFPEF预后中的临床价值；NT-proBNP、Alb和Hcy对HFPEF预后的影响采用多元Logistic回归分析进行分析。
结果
与非事件组患者比较，事件组患者血清NT-proBNP和Hcy浓度升高，血清Alb浓度降低，差异均有统计学意义（P0.05）。绘制ROC曲线分析发现，血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度均可辅助预测HFPEF患者预后（均有P0.05），此时截断值分别为.29pg/mL、40.28g/L和46.71μmol/L，曲线下面积（AUC）分别为0.（95%CI：0.~0.）、0.（95%CI：0.~0.）和0.（95%CI：0.~0.）；三者联合诊断效能提高，曲线下面积为0.（95%CI：0.~0.）。多元Logistic回归分析发现，NT-proBNP、Alb和Hcy均是影响HFPEF终点事件（心源性死亡和或心力衰竭再入院）发生的独立因子（均有P0.05）。
结论
血清NT-proBNP、Alb和Hcy是HFPEF患者终点事件发生的独立因子，均可预测其发生，三者联合效果更佳。
心力衰竭是一组因多种原因致心脏结构或功能异常而呈现的复杂临床综合征，根据左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）不同可分为三种临床类型：射血分数减低型心力衰竭、射血分数中间型心力衰竭和射血分数保留型心力衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFPEF），后者在心力衰竭中占比最大，约40%～71%[1]。近年随我国人口老龄化及原发性高血压（高血压）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病等慢性疾病患病率的增加，心力衰竭发病率显著上升，其中HFPEF发生率可高达5.5%[2]。与其他两种类型心力衰竭不同，HFPEF患者临床症状多不明显，临床难以完成HFPEF的早期诊断及治疗，是导致心力衰竭不良预后的主要原因[3]。研究还发现，缺乏有效治疗手段及心力衰竭晚期的不可逆性也是阻挡心力衰竭预后良好的重要原因；针对此，临床将HFPEF改善预后重心移至寻找可靠有效的早期敏感指标[4]。氨基末端脑钠肽前体（N-terminalbrainnatriureticpeptide,NT-proBNP）是目前临床诊断心力衰竭的常用指标，与其病情严重程度密切相关，但关于其与HFPEF预后的关系尚不十分明确[5]。白蛋白（albumin,Alb）是人体血清中含量最多的蛋白质，占血清总蛋白的一半，已有大量研究证实低血清Alb可增加心力衰竭不良预后的发生概率[6]。同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）是一种含硫氨基酸，是甲硫氨酸代谢中的重要中间产物；研究表明高Hcy是导致心血管疾病发生的独立危险因素[7]。基于上述理论，本研究选取例HFPEF患者作为研究对象，探讨血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度与HFPEF患者预后的相关性。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年12医院心血管内科收治的例HFPEF患者作为研究对象。纳入标准：（1）临床表现、体征、实验室检查及影像学检查符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[8]HFPEF诊断标准；（2）首诊住院；（3）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级。排除标准：（1）存在限制性心肌病、先天性心脏病、心包缩窄、心房黏液瘤及心脏瓣膜病疾病的患者；（2）合并肝、肾功能严重损伤的患者；（3）本次住院期间死亡者；（4）临床及随访资料不完整者。本研究所有研究对象均签署知情同意书，并通过本院伦理委员会批准。
1.2方法
收集患者详细临床资料，包括性别、年龄、基础心脏病等，并于入院后第1天，抽取空腹静脉血进行血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度检测，其中NT-proBNP在罗氏C全自动电化学发光分析仪上检测，Alb和Hcy在美国贝克曼AU全自动生化仪上进行检测，具体由检验科专业人员操作完成。
1.3随访及分组
以入院开始进行计算，随访18个月。记录所有研究对象预后心源性死亡和或心力衰竭再入院情况（终点事件），以此为界点将其分为事件组（n=70）和非事件组（n=50），事件组中52例心力衰竭再入院，18例心源性死亡。
1.4统计学分析
用SPSS20.0统计学软件分析本研究所有数据。其中计量资料用（）描述，两组间比较用独立样本t检验。计数资料以[n（%）]描述，采用卡方（χ2）检验。绘制受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）分析NT-proBNP、Alb和Hcy在HFPEF患者预后中的临床价值。用多元Logistic回归分析NT-proBNP、Alb和Hcy对HFPEF患者预后的影响。以P0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线资料比较
事件组和非事件组患者的性别、年龄、心功能分级、基础心脏病比较，差异无统计学意义（P0.05），见表1。
2.2两组患者血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度比较
与非事件组患者比较，事件组患者的血清NT-proBNP和Hcy浓度升高，血清Alb浓度降低，差异均有统计学意义（P0.05），见表2。
2.3受试者工作特征曲线分析结果
绘制ROC（见图1）分析发现，血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度均可辅助预测HFPEF患者预后（均P0.05）。此时NT-proBNP截断值为.29pg/mL，敏感度和特异度分别为72.4%和68.5%，曲线下面积（areaundercurve,AUC）为0.（95%CI：0.~0.）；Alb截断值为40.28g/L，敏感度和特异度分别为70.4%和67.3%，AUC为0.（95%CI：0.~0.）；Hcy截断值为46.71μmol/L，敏感度和特异度分别为74.7%和72.8%，AUC为0.（95%CI：0.~0.）；三者联合诊断效能提高，AUC为0.（95%CI：0.~0.），敏感度和特异度提高至87.3%和85.7%。
2.4多元Logistic回归分析结果
将NT-proBNP、Alb和Hcy作为自变量纳入多元Logistic回归方程，经调整混杂变量分析发现，NT-proBNP、Alb和Hcy均是影响HFPEF患者终点事件（心源性死亡和或心力衰竭再入院）发生的独立因子（均有P0.05），见表3。
3结论
近年，HFPEF因其高患病率成为各学者研究的“宠儿”，与传统的心力衰竭分类（收缩功能心力衰竭和舒张功能心力衰竭）不同，HFPEF在左心室舒张功能不全基础上还存在不同程度收缩功能不全[9-10]。但关于其发病机制目前尚不十分明确，临床无法统一其诊断、危险分层及预后评估方法及标准，包括心导管检查和心脏磁共振等：前者虽可测量左心室舒张末压力（评估左心室功能），但因创伤性无法普及；后者则可测心室容量、质量和射血分数（金标准）等，但价格昂贵，应用受限，因此迫切需要可快速、有效诊断HFPEF并进行预后预测的指标[11-12]。
NT-proBNP是心室受到牵拉后由心肌细胞合成并分泌的一种肽类激素，当心室容量扩张和压力增加时释放增多，是目前临床用于评估心室功能不良的一种敏感且特异的指标；有研究显示NT-proBNP指导慢性心力衰竭治疗在一定程度上可降低全因死亡和再住院率[13]。但研究还发现，NT-proBNP易受性别、年龄、肥胖、药物及肝肾功能等多种因素影响，故单一NT-proBNP检测无法满足临床需求[14]。人血清Alb是一种分子量约65kDa的蛋白质，主要由肝脏细胞合成分泌，既往研究证实低蛋白血症多与右心功能不全引起的肝脏功能不全、双心室心力衰竭导致的蛋白质丢失性肠病、心力衰竭水钠潴留造成的血液稀释及充血性心力衰竭引起的毛细血管漏出率增加等相关，以上均提示血清Alb浓度与心力衰竭明显相关，但关于其与HFPEF患者预后的关系并不清楚[15-16]。Hcy是人体非必需氨基酸，但其临床意义不可忽视。研究发现，高Hcy血症可通过导致血脂合成代谢异常、单核细胞吞噬系统激活、血栓形成、血管平滑肌细胞增值及血管内皮细胞损伤和功能障碍等促进心血管疾病发生[17]。此外，研究还发现，高Hcy是导致心力衰竭发生的独立危险因素，且与病情严重程度显著相关[18]。
在本研究中，与非事件组患者比较，事件组患者的血清NT-proBNP和Hcy浓度升高，血清Alb浓度降低，差异有统计学意义（P0.05），说明血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度在HFPEF终点事件和非终点事件患者中差异明显，提示以上指标可能参与HFPEF终点事件发生过程。绘制ROC分析发现，当血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度截断值分别为.29pg/mL、40.28g/L和46.71μmol/L，均辅助预测HFPEF患者的终点事件（均P0.05），但单一检测灵敏度和特异度均受限，三者联合后效能明显升高，敏感度和特异度提高至87.3%和85.7%，为HFPEF患者终点事件预测提供更多可能。本研究多元Logistic回归分析调整混杂变量分析后发现血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度是HFPEF患者终点事件发生的独立因子，其中Alb为保护因子，而NT-proBNP和Hcy则作为危险因子参与疾病发生；以上部分结论与李莉[19]和何微[20]等研究结果相似。
综上认为，血清NT-proBNP、Alb和Hcy浓度是HFPEF终点事件发生的独立因子，均可预测其发生，三者联合效果更佳。但受样本量和观察时间限制，本研究暂不能进行推广运用，须后续进行大样本、多中心、长时间的临床实验以进一步证实其可信度。
参考文献（略）
敬请