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我们中国的临床医学教育颇为有趣，就学制而言，有三年制、五年制、七年制、八年制、九年制、5+3年制、5+5年制、5+3+3年制。就生源而言，中医既可以招收文科生也可以招收理科生，而西医仅招收理科生。也许后者是认为药物配比中许多东西需要数理化的知识，但他们忘记了其实医学更多的是背诵和传承。理科生背诵的能力或许略低于逻辑思维，但在医学院校内却不得不硬着头皮去记。我们自拟的一些口诀对于增强印象颇有帮助，如甲亢的症状，我们归结为“眼突颈肥脾气粗，好吃懒做不长肉”，而外伤性血气胸处理原则为“输血输液抗休克，镇静镇痛抗感染”，当然也有一些口诀称得上是“故老相传”，如心衰治疗的经典口号“强心-利尿-扩血管”，几乎每一个上过内科学都耳熟能详。但实际上，我们去翻阅教科书、工具书、临床指南，却很难找到这一句朗朗上口的口号。
那么问题来了，“强心-利尿-扩血管”这口号是怎么来的，又是怎么没的？
心衰曾被比喻成希腊神话中的九头蛇，称作“医学九头蛇”（mdicalhydra），我国的《山海经》《楚辞》《西游记》中也有九头鸟、九头虫的怪物，不管哪一部书里，九个头的都不是好东西。在这一点上，希腊神话和我们是有共识的，所以“医学九头蛇”绝非是美称。年美国NIHLnfantC对心力衰竭所作的广义定义也掺杂了些许人文情怀：“心脏永远是在生命、爱和文化的真正中心，当心脏衰竭了，这是最大的灾难。”自从世间有了人类，心衰便如影随形，但在漫长的历史长河中，无数人死于该疾病。我们将心衰命名为绝症似乎一点也不为过，因为时至今日，它们依然是心血管疾病最后的战场。
九头虫与大圣斗智斗勇前不久我曾经撰文“洋妞是西方的妞，洋地黄是西方的地黄吗”八卦了强心药洋地黄的发展史。自年前的年始，英国WilliamWithring证明了洋地黄的强心作用。此后，在较长的一段时间内，洋地黄一直是心衰患者治疗的依靠。然而，患者仍然有较重的水肿，所以医学九头蛇（mdicalhydra）中“hydra”也是富含水分的意思。直到20世纪50年代，开始有了强力利尿剂和血管扩张剂，心衰的血液动力学症状亦有了显著的改善。因此“强心-利尿-扩血管”成为了传统的常规治疗，统治了从20世纪50至80年代长长的40年。
在这一阶段，一直是针对心衰的血液动力学异常进行治疗：早年应用洋地黄增强心肌收缩、减慢房颤患者的心室率；而强力口服利尿剂的应用又大大改善了心衰患者的水肿状态。在60年代末开发了血管扩张剂，降低心脏前、后负荷，阻断心衰的正反馈机制，减轻肺淤血和增加心输出量。因而血管扩张剂可以说是针对血液动力学异常治疗方面的一个较大的进展，有良好的短期效应。
在此基础上，人们似乎看到了心衰治疗的大方向，于是大踏步的研究接踵而来。年代末医药学家发明了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药(inodilator)，代表药物是β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。这类新型正性肌力药当初曾被寄予极大的期望，然而令人失望的是，大量随机、对照、双盲临床试验的结果却表明正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽可产生短期的血液动力学效应，但长期治疗却增加死亡率和病残率。因为血液动力学仅仅是产生临床症状的基础，与心衰进展和长期预后、死亡率无关。例如应用磷酸二酯酶抑制剂米力农的PROMISE试验死亡率增加28%，和应用β受体激动剂ibopamin的PRIMEⅡ试验和将二硝酸异山梨醇并肼屈嗪与依那普利进行对比的V-HFTⅡ试验，均宣告失败。某些药物还导致心律失常和猝死增加。其中，地高辛是唯一的不增加心衰死亡率的正性变力性药(年DIG试验)，甚至有研究显示如撤除地高辛，心衰病情会恶化（RADIANCE试验和PROVED试验，年）。
米力农比对照剂增加心衰死亡率28%
V-HFTⅡ试验结果
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