本辑专家医院心内科的朱燕林、方理刚教授来解答心为宁的提问
提问：“金三角”治疗能否改善舒张性心衰或右心衰预后？
解答：“金三角”治疗即肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ACEI/ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。诸多循证医学证据确立了“金三角”治疗适用于左室射血分数（LVEF）下降的心衰患者，是治疗LVEF减低心衰患者的基石，可以降低此类患者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险，但其在舒张性心衰或右心衰治疗中的作用尚需探索。
舒张性心衰即射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），其诊断标准为左室射血分数（LVEF）50%或以上、利钠肽（BNP）升高，并合并左室肥厚和（或）左房扩大或心脏舒张功能异常。同时需要排除患者症状是由非心脏疾病引起的。在诊断不明确时，可进行超声心动图或有创检查明确左室充盈压是否升高。心房颤动、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性肾脏疾病可以作为HFpEF的基础疾病。因基础疾病的不同，病理生理机制差异很大，对于HFpEF的患者需要注意个体化和综合性治疗。
有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂治疗。TOPCAT研究亚组分析显示，螺内酯可以降低HFpEF患者的因心衰住院风险。因此，对于BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂。
针对引起HFpEF的基础疾病治疗非常重要。
--高血压是最重要及最常见的HFpEF病因，有效控制血压可以降低心衰住院、心血管事件及死亡率。
--合并冠心病的HFpEF患者应积极药物治疗或联合血运重建术。
--房颤患者控制心室率或尝试恢复并维持窦性心律。
--糖尿病患者积极治疗并有效控制血糖。
临床研究如PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等未能证实ACEI/ARB、β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。
新的药物沙库巴曲缬沙坦可能为HFpEF的治疗带来转机。PARAMOUNT试验表明，沙库巴曲缬沙坦可改善HFpEF患者的左心室心肌形变能力，降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），缩小左房体积。在PARAMOUNT试验基础上的PARAGON-HF研究以心血管疾病死亡或心衰住院为硬终点，有望明确沙库巴曲缬沙坦在HEpEF人群中是否优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
引起右心衰竭的病因包括伴有右室受累的原发心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（先天性心脏病、瓣膜性心脏病）以及压力负荷增加的疾病（各种原因所致的肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄）。目前尚无针对右心衰竭治疗的大规模随机临床试验，而且缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。治疗原则为积极治疗导致右心衰竭的上述原发疾病，减轻右心前后负荷和增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性。同时纠正感染、妊娠或分娩、高原反应等诱发因素。可以选择利尿剂降低前负荷，血管活性药物改善脏器灌注。而“金三角”治疗尚缺乏改善右心衰预后的证据。
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