“金三角”，即RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和螺内酯，是心衰治疗的基石。
那么，对于射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间下降的心衰（HFmrEF），也要常规使用“金三角”药物吗？
南京医院黄峻教授指出，对于心衰的分类，欧洲心脏病学会分为射血分数降低的心衰（HFrEF，40%以下）、HFpEF（50%以上），41%～49%的心衰定义为HFmrEF，但在临床上价值不大。单纯用射血分数进行分类并不是一个很好的方式，在没有更好的分类标准之前可暂时使用。
射血分数在41%~49%之间的心衰实际上都可以归入射血分数降低或射血分数保留的心衰中。
☆如果患者心脏增大，即使射血分数高于40%，仍是射血分数降低的心衰，可能是经治疗后射血分数改善，是改善了的射血分数降低的心衰。
☆如果患者心脏大小正常，可能患者射血分数保留的心衰正在进展中，射血分数从50%以上降至50%以下但尚未降至40%以下。
对于射血分数在40%以下的患者，应给予利尿剂加“金三角”药物，必要时加用伊伐布雷定或地高辛。
对于射血分数保留的心衰，迄今尚无任何一种药物可降低这类患者的死亡率或预后，即使“金三角”药物也未证实可以改善这类患者的预后，包括新药沙库巴曲缬沙坦的临床试验也仅仅获得了中性结果。但这些患者在临床治疗中仍可应用“金三角”药物。
射血分数保留的心衰治疗上有三个原则01这类患者一般都存在液体潴留的问题，应使用利尿剂使患者处于干重状态。
0280%射血分数保留型心衰患者都是由于血压增高引起或者合并高血压病史，降血压很重要，首选“金三角”药物，可使用ACEI、ARB或沙库巴曲缬沙坦，并联合β受体阻滞剂，降血压控制在/80mmHg以下。
如果ACEI、ARB降压效果不理想，可以考虑沙库巴曲缬沙坦，其降压效果优于ACEI、ARB。对于血压显著升高或顽固难治者可优选考虑应用。
03治疗心衰的主要病因和各种合并症如冠心病、糖尿病或房颤等。
由此可见，金三角药仍在射血分数保留的心衰的治疗中有着重要的作用和地位。
未来，对于射血分数保留的心衰，我们可以寄望于达格列净、维拉西胍等新药，正在进行临床研究以证实其对射血分数保留心衰的疗效。沙库巴曲缬沙坦对于此类心衰的若干亚型人群也是有效和适用的。
黄峻教授
★南京医院（医院）教授、主任医师、博士生导师
★国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任
★中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任
★中国医师协会心力衰竭分会名誉主任
★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编
★美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）
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