研究背景
ESC丨GUIDE-HF
在射血分数保留的心衰患者和射血分数降低的心衰患者中，充血加重会导致呼吸困难、水肿和疲劳，这是导致因心衰住院的最常见症状。目前预防这类患者充血恶化和入院的临床管理主要依赖于使用面对面、电话或虚拟接触的频繁评估，但尽管密切的临床评估，心力衰竭住院率仍然很高。充血症状是通过增加肺动脉压力来预测的，这可以通过植入装置纵向跟踪。使用这些设备获得的数据显示，在心力衰竭失代偿前数天至数周，肺动脉压力就开始升高，因此为医疗干预降低肺动脉压力提供了一个机会窗口，从而改善充血性症状，减少住院治疗的需要。CardioMEMS心脏压力传感器可以监测改善NYHAIII级心脏衰竭患者的结果。（CHAMPION）试验表明,在NYHAIII级心衰症状和心力衰竭住院治疗的患者中，通过无线肺动脉压力传感器提供的动态数据，血流动力学引导管理与常规护理相比，可减少心力衰竭事件发生。
观察结果表明，血液动力学指导下的心衰管理对近期住院的、有中度严重（NYHAIII）症状的高危患者的获益可能扩大到更广泛的心衰人群。GUIDE-HF试验旨在评估使用远程肺动脉压力监测的血液动力学指导的心力衰竭管理是否可以降低各种严重程度症状的心力衰竭患者的心力衰竭住院率和死亡率（NYHAII-IV），包括钠尿肽升高但近期无心力衰竭住院的患者。
研究设计
ESC丨GUIDE-HF
GUIDE-HF试验包括一个随机组（n=，已完成）和一个单臂、观察性研究（n=，正在进行）。（图1）该研究纳入了NYHAII-IV级且无论左心室射血分数如何，在研究同意前12个月内有心衰住院治疗，或在研究同意前30天内钠尿肽升高的心衰患者。排除可能在未来12个月内接受心脏移植或左心室辅助装置的患者，ACC/AHAD期心力衰竭患者，以及在过去6个月内需要正性肌力药物的患者。肺动脉压力传感器植入成功后（CardioMEMS）患者被随机（1:1）分配到治疗组（肺动脉压力引导的患者管理和标准护理指南，包括改良的药物治疗）或对照组（标准护理指南，仅推荐的药物治疗）。（图2）简单地说，如果肺动脉压力提供血管容量过多的证据，推荐利尿剂治疗，如果血管阻力明显升高，推荐血管扩张剂滴定。在整个随访期间收集不良事件和终点数据。所有患者在植入后6个月和12个月进行随访以进行临床评估，包括生活质量、安全性和功能评估。在COVID-19大流行期间，根据方案时间表进行远程随访。
主要终点是12个月的全因死亡率和全心衰事件，次要疗效终点为术后12个月的累计心衰事件、6个月和12个月的健康状况。
图1.研究设计图2.流程图
研究结构
ESC丨GUIDE-HF
在总体分析中，治疗组发生个主要终点事件（0.例/患者年），对照组发生个事件（0.例/患者年），HR（风险比，HazardRatio）=0.88,（95%CI0.74-1.05，P=0.16）。治疗组心衰住院例，对照组心衰住院例（HR=0.83，95%CI0.68-1.01，P=0.）。在整体分析中，治疗组和对照组在急性心衰住院次数和死亡率方面均无显著差异（图3）。在前COVID-19影响分析中，治疗组的主要终点事件减少了起（0.例/患者年），对照组的主要终点事件减少了起（0.例/患者年）（HR=0.81，95%CI0.66-1.00，P=0.）。同样，心衰住院人数减少，治疗组例，对照组例（HR=0.72，95%CI0.57-0.92，P=0.）。（图4）与整体分析一样，发现在前COVID-19医院就诊或全因死亡率组之间没有差异。这些COVID-19前影响分析结果在检验COVID-19大流行不同发病日期影响的敏感性分析中是一致的。（图5）在COVID19大流行期间，治疗组的主要终点事件减少了76起，对照组的主要终点事件减少了65起（HR=1.11，95%CI0.80-1.55，P=0.53）。同样，心衰住院人数减少治疗组要低于对照组（HR=1.18，95%CI0.81-1.73，P=0.38）。（图6）
COVID-19大流行期间影响GUIDE-HF结果的潜在因素可能有：1.患者被联系的次数；2.给药频率；3.生活方式或六分钟步行实验改变；4.COVID-19相关或可能存在的事件；5.患者依从性；6.血流动力学状态。
研究发现，在整个GUIDE-HF研究中，治疗组和对照组的药物变化频繁。然而，在整个随访中，治疗组的药物变化更多（每个患者每月1.次变化），而对照组（每个患者每月0.次变化）。（图7）
在整体分析和前COVID-19影响分析中，治疗组和对照组6个月时的KCCQ-12和EQ-5D-5L评分均有所改善，组间无显著差异。当对KCCQ-12进行5点分析时，也没有治疗效果。在整体分析或前COVID-19影响分析中，我们发现组内或组间6MHW距离没有差异。COVID-19发生后，由于无法远程进行检测，6MHW检测的数量大幅减少。（图8）
和基线治疗相比，在COVID-19发生前的平均动脉压降低幅度在对照组和治疗组均要高于COVID-19流行期间。（图9）
总之，最终7个事件被判断（可能）和COVID-19相关，全发生在对照组。其中2个心衰住院和COVID-19相关，3个心衰住院可能相关，2个死亡都可能和COVID-19相关。
图3.总体终点分析图4.前COVID-19预先终点分析图5.与研究随访相关的COVID-19时间表图6.COVID-19期间终点分析图7.用药情况的每月变化图8.Quality-of-Life和6MHW测试改变情况图9.平均动脉压改变情况
研究结论
ESC丨GUIDE-HF
在COVID-19大流行期间，无论是在普通人群、GUIDE-HF还是其他临床试验中，心衰事件发生率均显著下降。在GUIDEHF中，COVID-19期间对照组心衰事件下降、治疗组心衰事件持续降低与平均肺动脉压降低、药物改变、肺动脉压压力传递无变化、COVID-19感染没有不成比例的分布等有关。在COVID-19大流行期间，患者的反应不同，患者依赖因素（一些尚不确定）的改变有助于心衰事件发生率的降低。COVID-19大流行对GUIDEHF结果有显著影响，导致治疗组和对照组之间失去差异效应。
专家点评
ESC丨GUIDE-HF
COVID-19大流行是一种全球性的灾难，不仅是美国，全世界都进行了艰难而又必要的抗疫行动。本次疫情的流行也同样带来了许多看起来微不足道实际上却又关乎健康和人类发展的变化。很有意思的是，该研究发现心衰事件的复合终点在疫情期间竟有所降低，这背后涉及的许多诸如生活方式、饮食乃至药物情况的变化都起了奇妙的化学反应。总之，血液动力学指导的射血分数和症状严重程度的治疗是安全的，但不能减少死亡率和全心衰事件的复合终点。然而，在COVID-19发生前的影响分析中，由于心衰住院率的下降，血流动力学指导管理对主要结果有好处。这些数据确认并扩大了支持血流动力学指导对慢性心力衰竭患者的益处的证据基础，并建议这种干预可能适用于更广泛的患者，包括轻度至中度心力衰竭患者和钠尿肽升高且无心衰住院史的患者。
点评专家于雪医院心内科副主任医师，医学博士。中国医师协会高血压专业委员会第二届青年委员；天津市心脏学会高血压和心力衰竭专业委员会委员；天津市心脏学会内分泌与心血管病专业委员会委员。《中国慢性病预防与控制》杂志编委。国家心血管病中心高血压学院讲师。天津医科大学讲师。主要从事高血压及心力衰竭的诊治，主持年天津市卫健委科技基金一项；参与年天津市科委科技攻关项目一项；参与年天津市教委课题一项，发表SCI及核心论文多篇。吴成医院心内科主治医师，医学硕士。金正医院心血管内科“5+3”一体化研究生在读团队介医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。POCKETIN将挑选重点研究，就已发布结果邀请专家陆续解读
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