心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点。大多数心衰患者预后不良，我国心衰患者的5年生存率仅为34%。近年来，随着心衰研究的蓬勃发展，新的治疗药物不断涌现，心衰管理指南也随循证依据的增加而更新。因此，临床医生有必要及时更新对射血分数降低的心衰（HFrEF）最佳药物治疗的认识，从而改善患者的预后。
在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，医院的张毅教授对心衰新型药物的发展和HFrEF管理指南的变迁进行了深入探讨。
HFrEF的药物治疗进展
1.ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的代表药物为沙库巴曲缬沙坦，可使心房利钠肽（ANP）、B型利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）及其他血管活性肽增加，起到舒张血管、改善心肌重构、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用。PARADIGM-HF研究显示，与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦组患者的心血管死亡或心衰住院风险降低20%，全因死亡风险降低16%，心脏猝死风险降低20%，30天内心衰再住院风险降低38%。研究证实，对未经ACEI/ARB治疗的患者而言，直接启动ARNI是安全有效的。使用ARNI期间，需密切随访和评估患者的血压、电解质和肾功能，警惕血管神经性水肿。如患者出现ARNI不耐受的情况，可考虑更换为ARB。2.SGLT2i钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的代表药物为恩格列净和达格列净，这类药物可引起渗透性利尿和排钠，降低动脉压和僵硬度，并引起心肌代谢的转变。DAPA-HF和EMPEROR-reduced研究发现，在标准治疗基础上，与安慰剂相比，SGLT2i可显著降低HFrEF心血管事件发生风险，其改善心衰预后的效果与糖尿病状态无关。3.维立西呱维立西呱是首个在心衰治疗领域取得阳性结果的针对一氧化氮（NO）–可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）–环磷酸鸟苷（cGMP）通路的药物，可通过修复受损的NO-sGC-cGMP通路，来减少心肌硬化、血管硬化和心肌纤维化，从而减少心脏、血管和肾脏等靶器官的损害。VICTORIA研究表明，在联合心衰标准治疗的背景下，与安慰剂相比，维立西呱显著降低HFrEF心血管死亡或首次心衰住院的主要复合终点事件的发生率达10%，降低复合终点的年绝对风险达4.2%。近日，进一步评估维立西呱在心衰患者中应用的VICTOR研究获批启动。该研究的目的是评估维立西呱在近期没有发生过心衰加重事件、射血分数低于40%的慢性心衰患者中的疗效，对VICTORIA研究的患者人群进行补充。RAS阻滞剂使用的变化
随着ARNI研究证据的积累，该药得到国内外指南的推荐等级也有所升高，在我国心衰患者中的使用也越来越广泛，而ACEI和ARB的使用率则逐渐降低。根据年《中华心力衰竭和心肌病杂志》发表的数据显示，心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂的历年使用率变化如下：
?ACEI使用率从年的51.1%明显下降至年的15.7%，ARB使用率从22.7%明显下降至8.4%，ACEI/ARB的使用率从73.8%明显下降至24.1%；
?ARNI的使用率从2.3%明显上升至63.7%；
?RAS阻滞剂（ACEI/ARB/ARNI）的使用率从76.1%上升至87.8%。HFrEF管理指南的变迁
ESC指南推荐ACEI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的“金三角”疗法作为HFrEF的基础治疗。根据DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、Paradigm-HF等研究的结果，ESC指南推荐ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i的“新四联”疗法作为HFrEF的基础治疗。表1ESCHFrEF指南药物治疗推荐图1ESCHFrEF指南推荐管理流程注：CRT-D，心脏再同步治疗-除颤；CRT-P，再同步治疗-心脏起搏；ICD，植入式心律转复除颤器。讨论
近年来，随着ARNI、SGLT2i、维立西呱等新型药物的涌现，心衰指南推荐的治疗方案发生了重大改变，心衰治疗的基石从“金三角”转变成了“新四联”。ARNI逐渐成为RAS抑制剂中最推荐使用的药物；SGLT2i可显著降低伴或不伴糖尿病的HFrEF患者的心血管事件发生风险；维立西呱可使HFrEF患者的心衰住院和心血管死亡复合终点风险明显下降。临床医生需要根据患者的临床特征制定个体化的心衰治疗方案，尽可能使用指南推荐的治疗药物并将药物滴定至目标剂量，在治疗过程中重视血压、肾功能、电解质的监测，出现药物不耐受的情况时及时调整方案。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇