82岁的陈老太太有高血压病10余年，慢性肾功能不全8年余，更为严重的是患有非常严重的冠心病，冠心病全程是冠状动脉粥样硬化性心脏病，也就是心脏供应自身的动脉-冠状动脉发生因胆固醇沉积在血管壁，产生粥样硬化，引起管腔狭窄甚至闭塞，导致心脏缺血、梗死、心功能下降等一系列心脏疾病。
针对冠心病的治疗，在疾病的初期，以防止胆固醇斑块进展为主，当斑块已经造成血流受限，则需要冠脉介入治疗恢复冠脉血流。目前明确的可造成冠脉斑块形成、冠脉狭窄的危险因素包括：高脂血症、糖尿病、高血压-俗称“三高”，肥胖、吸烟、缺乏体力锻炼-合称“不健康生活方式”，以及年龄、遗传因素等等。
当患者具备上述危险因素，并且冠脉内斑块已经形成而管腔面积尚能满足心肌对血液需求时，患者可毫无症状。随着斑块逐渐增大，血管面积逐渐减少，心肌出现缺血时即出现胸闷胸痛症状，我们称之为心绞痛，不过它却不是完全痛的感觉，而是位于胸骨后的类似于重物压迫胸口，憋闷，喘不上气，伴有钝痛的感觉，并且可以向后背、左上肢、口咽牙根处反射。症状往往在体力活动、情绪激动等心脏做功增加、血氧需求增加时出现，而在停止活动、休息半分钟至数分钟后迅速缓解。心绞痛的症状可以随着管腔面积逐渐减少而逐渐加重。也可以因斑块破裂，血栓形成，管腔完全堵塞而急剧恶化。此时患者胸痛剧烈不能自行缓解，心脏因心肌持续缺血、死亡而出现心肌梗死，继而出现心功能下降、甚至心脏破裂、心脏停搏、猝死。
陈老太太同时具备上述多种危险因素，尤其是慢性肾功能不全，往往伴有显著的冠脉钙化和狭窄，但她因为并没有明显的胸闷胸痛症状而未予重视。结果却在2年前陈老太太因为一次突发胸痛在外院就诊，当即诊断为冠心病、急性心肌梗死。
冠状动脉造影发现陈老太太的冠状动脉确实存在狭窄，而且狭窄就发生在左主干，也就是左冠状动脉开口处，并且存在非常严重的钙化。打个比方就是小区的自来水管道在总进水管处存在堵塞，如果在此处维修，不可避免的整个小区都会面临停水。更何况病变处存在严重钙化，血管内膜坚硬如石头，能轻易“卡住”支架，造成支架嵌顿，脱载，膨胀不全等等冠脉介入治疗的梦魇。
发生在关键部位的复杂病变，意味着陈老太太的冠脉支架很有可能在术中出现心脏大面积缺血，心脏功能下降，甚至心脏停搏等风险。面对这样的状况，两年前的陈老太太和家属共同做出了药物保守治疗的决定。
从此之后“我的心脏堵住了手术都做不了”就成了陈老太太的心病。医学统计表明，冠状动脉左主干单纯药物治疗3年生存率只有50％~60％。左主干病变往往伴随全心缺血，功能减弱，一旦加重进展为急性心梗，心源性休克者高达80%，此时即使实施了急诊介入治疗，其病死率仍可高达50%。事实上也确实如此，狭窄的血管犹如掐住心脏的双手，令陈老太太稍一活动便胸闷胸痛的喘不上气来，终于在最近，因为胸闷胸痛持续不能缓解，再度来到我院急诊就诊。
来院后住院期间陈老太太反复发作心力衰竭，多次转入心脏重症监护室（CCU），还曾一度病情加重需要气管插管。相较2年前，检查结果显示陈老太太的身体状况进一步恶化，反映肾功能的指标-血肌酐升到了umol/L，肌酐清除率下降到14.7ml/min，而通常肌酐清除率小于10就需要血透治疗。而心脏功能极度减弱，反映心脏功能的指标：射血分数只有23%，而通常小于35%就被认为是收缩功能极差，有突发心脏停搏风险。
对于陈老太太的病情，诊断从2年前就是明确的，但是狭窄一直没有解除，心脏始终得不到足够的血液灌注。左主干的钙化病变是冠脉介入治疗的深坑，也是高峰。手术风险固然很大，但只要攀过高峰，给陈老太太的获益也是巨大的。对此我院心血管内科周浩主任给出的治疗方案是：以体外膜肺（ECMO）或者球囊反搏（IABP）为循环支持防备术中血流动力学崩溃，以冠脉旋磨凿穿磨平钙化，以支架解除左主干狭窄、保证心脏的血流灌注。
没有金刚钻，不揽瓷器活
冠脉旋磨就是将金刚钻磨头加速到每分钟十余万转从而将钙化打磨成肉眼不可见的碎屑，是对付冠脉钙化病变的利器。加上循环支持，CCU重症管理，更重要的是心脏介入团队高超技术，周浩主任对陈老太太的手术充满了信心。
(旋磨磨头：椭圆形，远端表面镶有2,至3,颗大小为20微米的微钻石)
（冠脉旋磨过程）
（经过旋磨“削”下来的斑块碎片，直径小于5微米，可被人体内巨噬细胞吞噬清楚）
然而毕竟是高龄、危重、多器官功能障碍的患者进行高风险的手术。陈老太太的家属一度犹豫，甚至准备出院继续药物保守治疗，然而就在准备出院的当天中午，患者因为一次大便再次诱发严重的急性心衰，转入CCU又是一番抢救后病情才得以好转，经此情况后，患者家属终于下定决心准备放手一搏。
手术当天，在大家养精蓄锐信心满满准备开始的时候，却又被突发状况打了一个小小的措手不及：患者股动脉造影提示股动脉显著扭曲无法植入IABP或ECMO等循环辅助装置。在心功能、肾功能极差的高龄患者中实施无循环支持、无保护的左主干钙化病变介入手术，无疑是冠脉介入手术领域的极限挑战了。
然而此时已没有退路可言，华山自古一条道。只见周浩主任和陈长曦副主任医师娴熟操作，密切配合。旋磨、扩张、植入支架。左主干至前降支血流通畅，术中未出现任何并发症，手术非常成功。术后陈老太太症状明显改善，第二天即从CCU转入普通病房。家属喜出望外，对周浩主任连声道谢。
周浩主任淡淡的说，我也有两点要感谢，感谢手术团队及CCU配合，感谢家属信任。
其实台上一分钟，台下十年功。周浩主任之所以对患者手术充满信心，主要在于团队平时已接诊、手术治疗大量复杂高危冠脉病变患者。尤其在肾功能不全合并冠心病方面更是有深入研究。周浩主任作为研究生导师，指导多名硕士研究生以肾功能不全合并冠心病为主要研究方向，除外心脏介入手术方面，还在危险分层，全身内环境紊乱，肠道微生态等领域取得进展，其中关于螺内酯改善急性心肌梗死合并慢性肾病患者全因死亡率和再住院率的文章已发表在国外知名杂志。周浩主任一直强调，慢性肾功能不全导致全身肾素醛固酮血管紧张素系统紊乱，心脏后负荷增加，心肌间质纤维化增加。慢性肾功能不全患者往往伴有显著的冠脉钙化，为手术增加难度。冠心病合并慢性肾功能不全还有很多未知领域值得我们去研究探索，最终找到改善患者症状及长期预后的方法。（审核人：周浩）
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