点评专家：黄进宇教授
浙江大学医学院附医院
*委书记，主任医师、教授、博士生导师
国家心血管专科医师考官
中国医师协会心血管分会委员
中华中医药学会心血管介入分会委员
浙江省医学会心血管分会副主任委员
浙江省医师协会心血管分会常委
浙江省中西医结合学会心血管分会副主任委员
杭州市医学会心血管分会副主任委员
美国心脏学院Fellow
病例作者：郭丽蓉医生
医院
福建医科大学内科学硕士
厦门老年医学会委员
厦门医师协会老年医学科分会委员
长期从事老年专科的的临床工作，尤其擅长于高血压、冠心病，慢性心功能衰竭、高血脂、动脉硬化、骨质疏松、肺炎等老年常见病、多发病的诊治
以第一作者在省级国家级期刊发表近十篇论文
厦门市老年病学医学会青年委员
病例临床资料
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。基本信息
患者男性，89岁，年8月4日主因“反复胸闷痛、活动后喘25年，加重伴咳嗽、咳痰2天”入院。
病情回顾
25年前突发剧烈胸痛，诊断为“急性广泛前面壁、前尖壁心梗”，经抢救后好转。20年前查心脏彩超有“左室扩大，左室心尖室壁瘤”，平时长期口服“培哚普利2mgqd，呋塞米10mgqd，螺内酯10mgqd，地高辛0.mgqd，及曲美他嗪、阿托伐他汀等。患者1年前曾尝试将培哚普利改为沙库巴曲缬沙坦以改善心功能，但小剂量沙库巴曲缬沙坦即导致患者血压偏低，故未换药。患者每年都因上述不适反复入院3～4次。2天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴上述情况加重，夜间难以平卧，烦躁不安，下肢浮肿。
既往“慢性阻塞性肺疾病、多发肺大泡”20年，患者无法耐受β受体阻滞剂，长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂、盐酸丙卡特罗等药物治疗。9年前因反复黑朦、心悸，查动态心电图发现“间歇性三度房室传导阻滞”，植入“永久性心脏起搏器”。无高血压、糖尿病病史。
体格检查：BP/64mmHg，R28次/分，P次/分，SPaO%。神清，急性面容，半卧位，呼吸气促，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺散在哮鸣音，双中下肺满布湿啰音，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，腹软无特殊。双下肢轻度浮肿。心脏彩超（8月6日）示EF29.4%（图1）。心电图示窦性心动过速，心室率次/分，室性早搏（图2）。NT-ProBNPpg/ml。
治疗经过
入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心梗，左室心尖室壁瘤形成，左室扩大，慢性心衰急性加重，窦性心动过速，心功能Ⅳ级（NYHA分级）；慢性阻塞性肺疾病急性发作，多发肺大泡；间歇性三度房室传导阻滞，永久性心脏起搏器植入术后。
入院后予小剂量利尿剂、重组人脑利钠肽，左西孟旦强心，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，化痰、解痉平喘等积极治疗，患者10天后胸闷、气喘、咳嗽、咳痰等不适好转，下肢浮肿消退。患者目前慢性心衰急性期后血流动力学基本稳定，NT-ProBNP由入院时17,降至2,pg/ml，心功能衰竭好转但仍为窦性心动过速，心电图未见房室传导阻滞。由于小剂量沙库巴曲缬沙坦即导致患者血压降低，且患者为超高龄，预期寿命不一定能超过一年，同时患者不愿接受CRT-D、ICD植入治疗，因此从8月10日开始，在原有心衰的治疗方案基础上加用伊伐布雷定，小剂量开始2.5mgbid，两周后逐步增加至5mgbid，窦性心律，心室率降至88次/分，8月24日6分钟步行距离10米，8月28日顺利出院。
11月28日患者再次因慢性阻塞性肺疾病急性发作、下呼吸道感染诱发原有的慢性心功能衰竭急性加重住院。与前几次住院相比，本次住院患者气喘较轻，予抗感染、化痰、改善心功能后，1周左右患者咳嗽、咳痰、气喘均改善。本次住院期间复查心功能各项相关指标均较上次住院有改善。11月28日查NT-ProBNPpg/ml。心功能NYHA分级从上次住院的Ⅳ级提升至Ⅲ级。6分钟步行距离从上次住院的10米提高至50米。12月2动态心电图示平均心室率降至70次/分，未见高度房室传导阻（图3，图4）。12月13心脏彩超显示EF由上次住院29%提升至35%（图5）。患者心绞痛发作次数由每月7～9次逐渐减少为每月4～5次（图6），使用伊伐布雷定期间血压未受影响，未出现血压过低、不能耐受的情形，心室率逐步降至70～80次/分（图7）。由于患者对目前生活质量较为满意，不愿意加大伊伐布雷定剂量，因此选择尊重患者意愿，伊伐布雷定维持5mgbid。此次出院后半年内未再因心功能衰竭急性加重住院。
图1-08-06心脏彩超
图2心电图：窦性心动过速，心室率次/分，室性早搏
图3-12-02动态心电图
图4-12-02动态心电图
图5-12-13心脏彩超
图6心绞痛发作次数变化
图7心室率变化
病例讨论
该病例是超高龄老年射血分数降低慢性心功能衰竭患者，每年多次因心功能衰竭急性加重反复住院，其基础疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、左室心尖室壁瘤形成、左室扩大，因陈旧性心梗、室壁瘤、基础心脏泵功能衰竭导致血压始终偏低，只能耐受小剂量的ACEI、螺内酯、速尿、地高辛，平时血压波动98-/55-60mmHg。患者因有慢性阻塞性肺疾病，无法耐受β受体阻滞剂，平时心衰未加重时心室率也波动在90次/分左右。由于患者为超高龄患者，预期寿命未必超过1年，且患者不接受CRT-D、ICD等有创操作，因此未进行CRT-D、ICD等植入治疗。在加用伊伐布雷定2.5mgbid并逐步加量至5mgbid后，患者症状及生活质量得到了明显改善。
虽然患者已植入永久性心脏起搏器保驾护航，即使伊伐布雷定进一步加量也不会导致心室率降得太低，但因为患者对目前生活质量较为满意，拒绝增加伊伐布雷定剂量；同时患者合并有慢阻肺等多种并发症，在多种可能提升心室率药物综合作用下，可能较一般患者更难达到60次/分的靶目标心室率。因此我们尊重患者意愿，将伊伐布雷定维持在5mgbid。另外目前国内外指南均没有关于超高龄患者使用伊伐布雷定使用7.5mgBid的相关研究报道，所以对于老年慢性心衰患者，合并症多、用药多其药物相互作用也多，尤其需要个体化的优化方案。
专家点评
急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中约一半合并有多支病变，相比没有多支病变的STEMI患者，这些患者的预后更差4；越来越多的证据表明，STEMI患者的多支病变均需要短期内完全处理5。该患者仅处理了前降支，未择期开通右冠，导致心肌缺血的症状和体征加速进展。而患者出院后对治疗的不重视、治疗依从性差、不规律服药，心肌缺血的恶化更是雪上加霜，患者再次发生急性心衰也是意料之中。
基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南（版）》[1]，金三角方案是HFrEF患者的治疗基石，而在金三角药物中，很多患者因无法耐受β受体阻滞剂而失去了强有力的一角。根据指南推荐，切实可行的方案就是加用伊伐布雷定进一步优化心衰的治疗。OPTIMIZE研究[2]证明起始联合伊伐布雷定治疗可显著降低出院后1个月心衰失代偿症状与住院发生率。SHIFT研究[3]提示伊伐布雷定显著改善心衰患者生活质量。在SHIFT亚组[4-6]分析中，COPD组、超老年组、严重心衰组使用伊伐布雷定后降低心血管主要终点事件达14%～16%。伊伐布雷定具有独特作用机制，可降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率，一方面增加每搏输出量维持心输出量稳定延长舒张期，改善冠脉血供，另一方面不降低心肌收缩力，不降低血压，不减慢传导。而对于该患者而言，不降低心肌收缩力和血压是尤为凸显的优势[7]。
此外《ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）指南》[8]指出，伊伐布雷定是CCS合并心衰患者长期抗缺血治疗的二线方案，而对于心衰伴低血压患者无法使用β受体阻滞剂时，加用伊伐布雷定在改善心肌缺血和心功能方面尤为重要。从患者两次住院及出院后半年的随访期间我们可以看到，患者使用伊伐布雷定后心功能得到改善，生活质量提高，再住院率减少。
参考文献
[1] 中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.;46(10):-.
[2] CISaldarriaga,GGonzalez,SNavarrete,etal.Effectofivabradineinthevulnerablephase:resultsfromdeoptimizeColombiaproject.EurJHeartFail.;19(Suppl.S1):，
[3] IngerEkman,OlivierChassany,MichelKomajda,etal.Heartratereductionwithivabradineandhealthrelatedqualityoflifeinpatientswithchronicheartfailure:resultsfromtheSHIFTstudy.EurHeartJ.;32(19):-.
[4] TavazziL,SwedbergK,KomajdaM,etal.Efficacyandsafetyofivabradineinchronicheartfailureacrosstheagespectrum:insightsfromtheSHIFTstudy.EurJHeartFail.Nov;15(11):-.
[5] TavazziL,SwedbergK,KomajdaM,etal.Clinicalprofilesandout