病例摘要
患者，男性，47岁。主诉：反酸、烧心3个月，加重1周。现病史：患者缘于3个月前无明显诱因出现反酸、烧心，进食后加重，空腹时较轻，夜间平卧后加重，口吐酸水，伴头晕、胸闷、发憋。夜间存在憋醒情况。间断发作白天突然醒着情况。未正规治疗，1周前反酸、烧心症状加重，伴胸骨后疼痛，胸骨后疼痛与活动及休息无明显关系，无腰背部放射痛，年行头颅CT提示右侧基底节区腔隙灶。冠脉CT提示：前降支近段管壁多发钙化斑，管腔轻度狭窄，回旋支近段管壁条形钙化斑，管腔轻微变窄，右冠近段管壁点状钙化斑、其远端纤细，局部显示欠佳、考虑远段闭塞后侧支循环建立。肝功能、肾功能未见异常。血糖：6.21mmol/L，血脂：TG2.51mmol/L。今为进一步诊治，门诊以“反流性食管炎”收入院。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，进食可，大便、小便正常，体重及体力无明显变化。既往史：既往“冠心病”病史10年，不规律口服丹参片。“高血压”病史5年，最高至/mmHg，长期口服“左旋氨氯地平”2.5mg，每日1次治疗，血压控制于/70mmHg左右。个人史：吸烟30余年，平均每日40支，饮酒30年，平均每日白酒一斤半。家族史：无家族遗传病及传染病史。查体：体温36℃，血压64次/分，呼吸17次/分，血压/80mmHg，神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，未及杂音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区，肾区无叩击感，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院诊断：1.反流性食管炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压病2级（极高危）4.脑梗死诊治经过
给予消化内科II级护理，低盐低脂饮食，完善凝血功能、肿瘤标志物、甲功五项、心电图、上腹部CT（观察肝、胰腺、脾脏等病变）、心脏彩超（评估心功能情况）、双侧颈部血管彩超+TCD（以助明确头晕原因）、胸部CT（查找胸痛原因）等相关化验检查，予艾司奥美拉唑静脉滴注及雷贝拉唑肠溶片口服抑酸、左旋氨氯地平及缬沙坦降压、血塞通改善循环等治疗。向患者交代病情，密切观察病情变化。
辅助检查：
凝血四项，电解质，血沉，心力衰竭测定，血钙，脂肪酶，心肌酶，甲功五项，肿瘤二项未见明显异常。
年肿瘤六项（放免室）：糖类抗原NSE（放免室）20.69ng/ml↑，肌钙蛋白I0.05ng/ml↓，同型半胱氨酸44.50μmol/L↑。
CT提示：双肺下叶间质性改变，肝脏左叶外侧段小囊性病变，升结肠近段管壁不规则，故补充诊断肝囊肿。
心脏彩超提示：心内结构未见明显异常，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低（舒张弛缓），左室收缩功能正常。
冠脉CT提示：前降支近段管壁多发钙化斑，管腔轻度变窄，回旋支近段管壁条形钙化斑，管腔轻微变窄。右冠近段管边点状钙化斑，其远端纤细，局部显示欠佳，考虑远段闭塞后侧支循环建立，请心内科主任会诊，建议积极控制心血管危险因素，不适复查心电图及心肌标志物，症状反复发作可考虑进一步行冠状造影术。
胃镜提示反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球状双斑样溃疡，定期复查。
解析与讨论
胃食管反流病（GERD）是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不适症状和（或）并发症的一种疾病。内镜检查阴性的GERD称非糜烂性反流病，存在食管黏膜破损称反流性食管炎，如食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代则称为Barret食管。
烧心、反流是GERD最常见的典型症状，胸痛、上腹痛、上腹部灼烧感、嗳气等为GERD不典型症状。质子泵抑制剂（PPI）试验简便有效，可作为GERD的初步诊断方法。食管反流监测是GERD的有效检查方法。对于具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查。食管测压可了解食管动力状态，不能作为GERD的诊断手段。
GERD的治疗应根据病情采用综合性和个体化的治疗原则，治疗目标为减轻或缓解患者临床症状，改善生活质量，防止食管狭窄、出血、癌变等并发症的发生。改变生活方式是GERD治疗的一部分。PPI是GERD治疗的首选药物。疗程至少8周，双倍剂量。食管裂口疝是PPI治疗失败的危险因素。
参考文献
1.郝英霞等.实用消化内科典型病例荟萃.北京：科学技术文献出版社.
2.中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(年).中国中西医结合消化杂志..26(3):-.
仅供医学专业人士阅读参考
如需转载请联系授权
END
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇