病例分析心血管系统全方位总结：
考纲如下：
循环系统最常用的检查（用在进一步检查之中）
（1）确诊检查：
心力衰竭：
1．超声心动图,BNP
2．胸部X线
心律失常：
3．心电图、动态心电图
高血压：
4．查原因：血、尿醛固酮，肾上腺B超/CT
查并发症：脑（颅脑CT），心（胸部X线超声心动图），眼（眼底检查）
冠心病：
5．心肌酶谱
6．冠脉造影
7．心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）
心脏瓣膜疾病：
8.超声心动图，抗“O”
心包疾病：
9.超声心动图，胸部X线片（普大心），心电图（ST段弓背向下抬高）
（2）实验室生化检查：血尿便常规肝肾功能电解质感染二项血糖血脂
（3）影像学检查：X线CTMRI
我们一个一个疾病来看
心力衰竭
病历摘要
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。
初步诊断
1、急性左心衰竭
2、冠心病
陈旧性广泛前壁心肌梗死
心脏扩大
3、快速心房颤动
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、急性左心衰竭：
（1）陈旧性心肌梗死病史。
（2）用力排便后突发呼吸困难。
（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。
（4）心率次/分。
2、冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：
（1）老年男性，有吸烟史。
（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。
（3）心肌坏死标记物正常。
3、快速心房颤动：心率次/分，心率绝对不齐，短绌脉。
鉴别诊断
1、心绞痛
2、主动脉夹层
3、急性肺栓塞
4、支气管哮喘
进一步检查
1、BNP。
2、心电图。
3、血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。
4、胸部X线片，超声心动图。
tips:注意看上面医考君归纳的进一步检查
治疗原则
1、坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。
2、应用吗啡。
3、应用快速利尿剂。
4、应用血管扩张剂。
5、应用洋地黄类药物。
6、冠心病二级预防。
tips:急性左心衰的治疗：端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡
?心律失常
病历摘要
男性，75岁，头晕6年，反复心悸3个月。
患者6年前间断于劳累后出现头晕，测血压升高，最高为/80mmHg不规律服用降压药物，血压不平稳。3个月前无诱因反复出现心悸，伴胸闷，无晕厥及胸痛。发病以来饮食正常，入睡困难，大小便正常，否认冠心病、肝炎、肾病和肺部疾病史。无高血压家族史。吸烟45年，每天20支，少量饮酒。
查体：T37℃，P66次/分，R4、血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。
18次/分，BP/76mmHg。神志清楚，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏，时呈二联率，心音正常，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
心电图：可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时呈二联率。
初步诊断
1、单纯收缩期高血压
tips:如果不是单纯收缩性，一定要把高血压的分级分期写清楚
2、室性期前收缩
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
1、单纯收缩期高血压：
（1）老年男性，吸烟史。
（2）有头晕。
（3）仅收缩压增高。
2、频发室性期前收缩：
（1）高血压史，心悸伴胸闷。
（2）听诊心律不齐，可闻及早搏，时呈二联律。
（3）心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波，时呈二联率。
鉴别诊断
1、冠心病
2、脑血管病
3、慢性心力衰竭
4、继发性高血压
进一步检查
1、动态心电图。
2、超声心动图。
3、胸部X线片，腹部B超。
4、血糖，血电解质，肝、肾功能，血脂，尿常规。
5、头颅CT。
tips:注意看上面医考君归纳的进一步检查
治疗原则
1、戒烟酒、限钠盐饮食。
2、长期降压治疗。
3、纠正心律失常。
4、调整睡眠。
tips:
1.一般治疗：控制饮食,注意休息,适当的生活指导。2.内科治疗：高血压饮食或者药物治疗，室性期前收缩可以不要治疗
心律失常
病历摘要：
男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天。
患者1个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续十几秒钟、安静或夜间休息时多发，3天前心悸加重，伴胸闷及乏力，无头晕、头痛及黑矇，发病期无鼻塞、流体、咽痛，无发热、关节肿痛，发病后精神尚可，进食正常，睡眠稍差，大小便正常。既往史：2年前体检发现血压升高，最高位/mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳。否认有心脏病、肝炎、肾病和肺部疾患病史，吸烟20年，每天10支左右。无遗传家族史。
查体：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP/96mmHg，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72次/分，心律不齐，心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：血Na+mmol/L，Cl-mmol/L，K+3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其前未见P波。
初步诊断
1、高血压病2级（中危组）
2、室性期前收缩
3、低钾血症
诊断依据
1、高血压病2级（中危组）
（1）中年男性，发现血压升高2年，最高为/mmHg（2级）
（2）吸烟史
2、室性期前收缩
（1）高血压病史，间断心悸、胸闷
（2）心电图可见提前出现的室大畸形的QRS波形，其前未见P波
3、低钾血症
（1）乏力
（2）血K+3.2mmol/L（3.5mmol/L）
鉴别诊断
1、继发性高血压（或原发性醛固酮增多症）
2、冠心病
3、心肌病
4、心力衰竭
进一步检查
1、心电图及动态心电图
2、超声心动图
3、血生化及立卧位醛固酮
4、心肌核素检查
5、肾上腺B超或CT检查
tips:注意看上面医考君归纳的进一步检查，这个人低钾血症，还要考虑原发性醛固酮增多症
治疗原则
1、静脉或口服补钾
2、必要时给予抗心律失常药物治疗
3、调整降压药物
4、控制心血管危险因素，如吸烟、限钠盐饮食等
tips:
1.一般治疗：控制饮食,注意休息,适当的生活指导。2.内科治疗：高血压饮食或者药物治疗，室性期前收缩可以不要治疗
高血压
病例摘要
男性，59岁，反复头晕、头痛4年，加重2天。
患者于4年前劳累后出现头晕、头痛，多次测量血压~/90~mmHg,无视物旋转、耳鸣，无颜面水肿、多尿、乏力，无体重增加，诊断为“高血压”，给予口服降压药（具体不详），血压控制在~/80~90mmHg,能胜任日常工作，近2天因加班劳累，夜间睡眠差，感头痛加剧伴胸闷来院就诊，吸烟15年，10-20支/日，无饮酒，目前患高血压。
查体：T36.9℃，P88次/分R18次/分BP/mmHg,神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区为闻及杂音，腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
初步诊断
高血压3级很高危
高血压亚急症
诊断依据
①慢性病程，急性加重
②有高血压史
③高血压分级：最高血压在/mmHg
④危险分层：男性年龄55岁，有高血压家族史，长期吸烟
⑤高血压亚急症：有劳累、睡眠差的诱因，头痛症状加重表现，血压在/mmHg，无急性靶器官损害表现。
鉴别诊断
①高血压急症
②继发行高血压
③脑血管病
进一步检查
①血脂、血电解质，肝肾功能检查
②头颅CT
③胸部X线检查
④超声心动图，颈动脉超声检查
⑤尿常规，血、尿醛固酮，血、尿皮质醇检查。
⑥肾及肾上腺B超
tips:注意看上面医考君归纳的进一步检查，查病因，查并发症
治疗原则
①非药物治疗：减少钠盐和脂肪摄入、戒烟。
②高血压亚急症治疗：
a可选用快速起效的口服降压药
b应在24-48小时内降低血压
③降压药物治疗：达到血压控制目标，长期维持降压治疗。
tips:高血压一般治疗和药物治疗（闭着眼睛都会写）
冠心病
病例摘要：
女性，66岁，发作性胸痛10年，加重1周。
患者10年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5-6分钟后自行缓解，此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常。近1周因情绪激，上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2-3次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史。无烟酒嗜好。其母亲患高血压。
查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP/96mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV。
初步诊断
1、冠心病
不稳定型心绞痛
2、高血压2级很高危
诊断依据
1、冠心病不稳定型心绞痛
①老年女性，有高血压家族史
②劳累诱发胸痛，压迫感，伴气短、乏力、大汗，休息后可自行缓解。
③近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。
④心电图提示下壁心肌缺血（II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV）
2、高血压2级很高危
①最高血压/mmHg。
②有高血压家族史，年龄大于65岁，合并心绞痛。
鉴别诊断
①急性心肌梗死
②稳定型心绞痛
③主动脉夹层
进一步检查
①监测心肌坏死标志物、心电图变化
②超声心动图
③血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。
④冠状动脉造影检查
⑤主动脉CTA
治疗原则
①低钠、低脂饮食。
②改善心肌缺血，缓解疼痛。
③抗血小板聚集治疗
④控制血压、冠心病二级预防
⑤必要时行冠状动脉介入治疗。
点击下面蓝色的字，医考君以前教过你，如何记忆冠心病的治疗
看完昨天的不看今天的绝逼亏大（循环系统第9讲）
不想点开的小伙伴，那我来划重点
稳定性心绞痛的治疗：
扩冠脉（硝酸甘油）减耗氧（β受体阻滞剂+钙离子拮抗剂）
不稳定心绞痛的治疗：
稳定性心绞痛的治疗+肝素抗凝治疗（因为斑块破裂，会形成血栓）
心梗的治疗：
不稳定心绞痛的治疗+溶栓、PCI、搭桥（已经形成了血栓才要溶）+并发症的治疗（心律失常、休克、低血压、心衰）
心脏瓣膜病
病例摘要
女性，43岁，间断发作性心悸5年，加重4小时。
患者5年前受凉后出现心悸，医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年前间断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳，近2个月来心悸发作加重，每次持续2-20分钟不等。能自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，偶有咯血。自行服用“阿奇霉素”症状好转。4小时前在家打扫卫生时心悸再次发作，且伴胸闷、气短。多次服用丹参滴丸，症状无明显缓解。
发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年，未诊治。易患感冒，否认传染病接触史。无烟酒嗜好，已婚未育，月经正常。
查体：T36.5℃，P96次/分，R24次/分,BP/80mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺I度肿大，无血管杂音。双肺叩诊音呈清音。双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区为触及震颤，心界不大，心率次/分，心律绝对补齐，心音强弱不等。于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2A2，腹平软，肝脾肋下未及。无杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查:血常规：Hbg/L，WBC9.6*10^9/L,N0.68Plt*10^9/L。
血生化：K3.8mmol/L，Nammol/L，Cr86umol/L，肝功能正常。NT-proBNPpg/ml，cTnI0.ng/ml。
心电图：
初步诊断
风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄
心房颤动
心功能II级（NYHA分级）
诊断依据
①中年女性，慢性起病，急性加重
②反复上呼吸道感染及关节肿痛史
③双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P2亢进。
④脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。
⑤心电图提示房颤
⑥体力活动轻度受限，提示心功能II级。
鉴别诊断
①肺栓塞
②肺炎
③甲状腺功能亢进
进一步检查
①超声心动图检查
②胸部X线片及肺部增强CT检查
③心电图及动态心电图
④血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。
⑤经食道超声心动图
治疗原则
①休息、吸氧，避免过劳，心电监护，限制钠盐摄入。
②预防血栓栓塞
③药物复律/控制心室率。
④手术治疗
心包炎
病例摘要
男性26岁，发热、胸闷3周，加重1周.
患者3周前受凉后出现发热，最高体温39.5℃，轻咳，无痰，间段性前胸钝痛，当地诊所曾间断给予输液、抗感染治疗，但胸闷逐渐加重。上午体温37℃，午后体温38℃左右，一周前出现持续性胸闷，明显乏力，前胸压迫感，平卧即出现咳嗽而被迫坐起。1医院行超声心动图检查提示心包积液，经超声心动图定位下进行心包穿刺，抽出淡黄色液体ml，为进一步诊治入院。
发病以来睡眠差，体重无下降，大小便正常。既往体健，否认肝炎等传染病史，否认外伤史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP/80mmHg，神志清，半卧位，浅表淋巴结未触及肿大。可见颈静脉轻度充盈，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大，心率98次/分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下1.5cm，质软，无压痛。脾未及。双下肢无水肿，无奇脉。
实验室检查：心包积液常规：黏蛋白定性（Rivalta）试验（+），不凝固，有核细胞技术*10^6/L，ADA60U/L，LDHU/L。
初步诊断
急性渗出性心包炎
心包积液（结核性可能性大）
诊断依据
①青年男性，急性病程
②发热、胸闷3周，加重1周。
③查体：半卧位，颈静脉轻度充盈，心界向两侧扩大，心音遥远。
④超声心动图提示中量心包积液
⑤心包积液为渗出液，ADA和LDH增高。
鉴别诊断
①病毒性心肌炎
②心力衰竭
③甲状腺功能减退症
进一步检查
①胸部X线片
②血常规，肝、肾功能，血沉，抗结核抗体，PPD试验。
③病毒学检查
④心电图
⑤心肌坏死标志物，BNP检查
⑥甲状腺功能检查
治疗原则
①休息，对症治疗
②心包穿刺，缓解压迫症状
③按“早期、规律、全程、适量、联合”原则进行抗结核治疗。
让你无证值班，我连睡觉都不安心
看不下书，我把执医考点嚼碎喂给你吃。
做不对题，我把真题解透了摆在你面前。
我很爱你，我就想让你过执医！
如果你接受我的爱
就扫