心衰患者常合并有严重心律失常，当合并室速电风暴时会增加治疗难度、降低生存率。临床医师对此类患者的处理若不到位，将导致严重不良事件的发生，甚至心脏性猝死。因此，如何正确处理心衰合并室速电风暴患者，成为了临床上较为棘手的难题。在年6月14日召开的东北心血管病论坛（NCF）会议上，来自大连医院的刘金秋教授结合相关指南，对室速电风暴的处理策略进行了阐述。
电风暴的定义
电风暴定义为24h内发生≥3次互不关联的室速/室颤（VT/VF）事件，需要接受恰当的心脏转复除颤器（ICD）的放电治疗（ATP或电击），或ICD监测到＞30s的VT，但未接受恰当的治疗（ATP或电击）。电风暴又称心室电风暴、交感风暴等，是由于心室电活动极度不稳定导致的严重恶性心律失常。
埋藏式复律除颤器（ICD）目前已成为心脏性猝死（SCD）一级/二级预防的最有效手段，植入量迅速增加。但植入ICD的患者同样也是SCD的高危人群，大部分患者会面临电击，甚至有部分患者会出现电风暴。
电风暴的发生率和发生时间
在ICD二级预防中，电风暴发生率偏高；但在ICD一级预防中，电风暴发生率相对较低。在不同的研究中，首次电风暴的时间不同，例如Credner研究中的首次电风暴时间为4.4个月；AVID研究中的首次电风暴时间为9.2个月；部分患者在植入CRT/CRT-D的早期（＜1个月）就可出现电风暴；因此，电风暴可发生在植入ICD后的任何时间。
电风暴的预测、触发因素
Arya等研究中发现左室射血分数（LVEF）＜25%、QRS时限＞ms、未使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂是电风暴的独立预测因素。荟萃分析中发现，LVEF下降和使用Ⅰ类抗心律失常药物（如心律平）是与电风暴密切相关的。
常见的触发因素包括：急性心肌梗死、心肌缺血、慢性心力衰竭（CHF）、电解质紊乱（低钾、低镁）、甲亢、抗心律失常药物治疗、先天性长QT综合征（LQTS）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）等。当出现触发因素后，会引起自主神经的异常、相关药物影响、电解质紊乱、心肌缺血与心力衰竭，从而引起电风暴。Israel等在电风暴触发因素的研究中发现，急性冠脉事件占14%，电解质紊乱占10%，心衰失代偿期占19%，其他或无确切原因占57%。
电风暴的机制
电风暴发生后，首先为交感神经过度激活，释放过量的儿茶酚胺，导致大量钠、钙离子内流，钾离子外流；其次，β受体反应性增高，导致肾上腺激活β受体、室壁复极离散度（TDR）增加、降低VF阈值；另外希浦系统传导异常，希浦系的异位激动不仅可触发VT/VF，而且其逆向传导阻滞，抑制了窦性心律下传，促进VT/VF反复发生。
室速电风暴的处理策略
室速电风暴最常见的原因是缺血，但对患者还应进行其他因素的评估，如寻找心衰恶化的触发因素、药物与基因背景等可能的基质和触发因素。首要的处理包括强化生命支持与纠正失衡，许多患者可能需要进行再血管化或导管消融，优化药物治疗也同样重要。ICDs作为心脏性猝死的二级预防措施，但在室速电风暴急性期禁忌植入ICDs，需度过室速电风暴急性期，在室性心律失常得到有效控制后才能植入ICDs。
处理对策：（1）强化药物治疗，处理心衰恶化、心肌缺血、电解质紊乱、药物、去除诱因；（2）器械治疗，包括ICD的参数调整、故障处理；（3）手术治疗，包括射频消融、交感神经切除术。
药物治疗策略：（1）β受体阻滞剂。相关指南显示，静脉使用β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最有效的方法。如艾司洛尔，国内许多小样本报道艾司洛尔可有效终止电风暴；相关研究显示，纳入56例急性心梗后发生电风暴的患者，对照组24例（采用胺碘酮或利多卡因及电复律），观察组32例（在对照组的基础上加用艾司洛尔），结果发现，对照组转复成功14例，观察组转复成功30例。（2）胺碘酮。早期CAMIAT试验研究发现胺碘酮使室颤风险下降48.5%，近期YILMAGM等人的研究发现安慰剂组VF发生率（70%），明显高于胺碘酮组（37%）和利多卡因组（38%），且胺碘酮组VF需要电除颤的患者明显少于利多卡因组。（3）胺碘酮+β受体阻滞剂。OPTIC试验中显示，纳入例患者，将β受体阻滞剂vs.索他洛尔vs.胺碘酮+β受体阻滞剂，结果发现，胺碘酮+β受体阻滞剂降低累计电击率达73%。
电风暴药物治疗流程显示，发生电风暴后，应在10分钟内推注胺碘酮mg，在24h内维持2,mg的胺碘酮剂量，同时应用β受体阻滞剂（Figure1）。
Figure1
电风暴药物流程
射频消融策略：
年ESC室速治疗指南显示：
（1）对于心衰伴持续性VT的治疗建议如下：在有经验的中心，对于无休止室速或电风暴患者，推荐急诊导管消融（Ⅰ，B类推荐）；因持续性室速导致ICD反复放电治疗的患者，推荐导管消融（Ⅰ，B类推荐）；接受导管消融的心衰伴室速患者，植入ICD（Ⅰ，C类推荐）；ICD植入的患者出现首次电击，推荐导管消融（Ⅱa，B类推荐）；导管消融推荐用于BBRT（Ⅰ，C类推荐）。
（2）冠心病合并VA的导管消融治疗建议如下：ACS急性期患者，在充分的血管再通和优化药物治疗后，仍然反复发作的室速、室颤或电风暴，在有经验的中心，可以考虑行导管消融术（Ⅱa，C类推荐）。
（3）扩张性心肌病（DCM）伴室速的治疗建议如下：在DCM伴束支折返性室速（BBRT）的患者行导管消融治疗（Ⅰ，B类推荐），非BBRT的DCM患者，可考虑导管消融（Ⅱb，C类推荐）。
（4）心律失常性右室心肌病（ARVC）合并室速的治疗建议如下：在有经验的中心，对反复有症状的室性早搏（PVC）和VT患者，可考虑行导管消融术（Ⅱa，B类推荐）。对于消融时机，目前的研究显示，心衰合并VT、VF，在早期（30天内）消融似乎更好，例如：Frankeletal的研究结论显示，98例患者，早期干预1年内室速发作更少；VTACH试验显示，在ICD植入前进行消融，VT发作时间延后；SMASHVT试验显示，早期消融可减少ICD放电。
电风暴的去交感神经治疗方案：（1）交感神经节切除，SchwartzPJ等采用手术的方法切除例长QT综合征患者的左侧星状神经节下半部和T2-T4胸椎神经，产生左侧心脏去交感神经的效果，可以有效终止ICD患者的电风暴，随访7.8年，46%的患者无症状再发；双侧交感神经切除术比单独切除左侧心交感神经更有效；（2）去肾交感神经术；（3）胸脊髓刺激；（4）硬膜外麻醉。
总结
目前室速电风暴的处理策略首先需要去除诱因（心衰恶化、心肌缺血、电解质紊乱、药物）；其次在器械方面（ICD植入患者），通过心电图（EGM）确定是否为VT/VF，确定是否需要调整参数，并对相关故障进行处理，以及合理的程控与参数处理；在手术治疗方面，射频消融治疗目前已成为有效的治疗手段，交感神经消融将作为未来具有发展潜力的治疗方法。
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