1、下列除哪项外，均为甲状腺功能亢进症的表现
A、甲状腺肿大
B、情绪激动
C、周围血管体征
D、肝大
E、心动过缓
2、可出现甲状腺肿大伴声音嘶哑的是
A、单纯性甲状腺肿
B、甲状腺功能亢进症
C、甲状腺腺瘤D、甲状腺癌
E、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
3、消瘦，两眼球突出，兴奋不安，呈惊恐貌，多见于
A、苦笑面容
B、伤寒面容
C、甲亢面容
D、二尖瓣面容
E、慢性病面容
4、甲亢性心脏病中，最常见的心律失常是
A、室上性心动过速
B、室性早搏
C、房室交界性早搏
D、心房颤动
E、心房扑动
答案与解析1、E
答案解析：甲状腺功能亢进症主要表现为不同程度的甲状腺肿大（A对）、易激动（B对）、烦躁失眠、心悸、乏力、肝脾增大（D对）、可闻及血管杂音、周围血管体征（C对），心动过速（E错，为本题正确答案）。
2、D
答案解析：可出现甲状腺肿大伴声音嘶哑的是甲状腺癌（D对），甲状腺腺癌早期临床表现不明显，多无自觉症状，颈部肿块可逐渐增大，随吞咽上下活动，并可侵犯气管而固定，肿块易较早产生压迫症状，如伴有声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等。单纯性甲状腺肿（P）（A错）是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大，青年女性多见，一般不伴有甲状腺功能异常。甲状腺功能亢进症（P）主要表现为甲状腺肿大伴血管杂音。甲状腺腺瘤（人卫八版外科学P）（C错）患者多无症状，体检时可发现颈部肿物。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（人卫八版外科学P）（E错）患者全身乏力，甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。
3、C
答案解析：消瘦，两眼球突出，兴奋不安，呈惊恐貌，多见于甲亢面容（C对）。苦笑面容见于见于破伤风（A错）。伤寒面容即表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰竭患者（B错）。二尖瓣面容即面色黄而浮肿，面颊暗红，口唇青紫，舌色晦暗，心慌气短等，见于二尖瓣狭窄（D错）。慢性病面容即面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，神疲力乏等（E错）。
4、D
答案解析：甲亢性心脏病中，最常见的心律失常是心房颤动（D对），甲亢患者中10%~15%发生心房颤动，甲亢患者发生心力衰竭时，30%~50%与心房颤动并存。室上性心动过速（A错）通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生；室性早搏（B错）常见于高血压、冠心病、风湿性心脏病以及二尖瓣脱垂等；房室交界性早搏（C错）既可见于正常健康人，也可见于器质性心脏病，多见于风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、冠心病等；心房扑动（E错）常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等，甲状腺功能亢进也可发生心房扑动，但不如房颤常见。第六单元内分泌与代谢疾病细目一甲状腺功能亢进症
要点二病因与发病机制
Graves病为器官特异性自身免疫病。以遗传易感为背景，在环境因素作用下产生自身免疫反应，出现针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加而致Graves病。1.遗传因素GD有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体(MHC)基因相关。2.自身免疫GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb)，TRAb有两种类型，即TSH受体刺激性抗体(TSAb)和TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。TSAb是GD的致病性抗体，95%未经治疗的GD患者TSAb阳性，母体的TSAb也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。3.环境因素可能参与GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。4.Graves眼病(GO)的发生机制GO的病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子(干扰素-γ等)刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。要点三临床表现
(一)甲状腺毒症表现1.高代谢综合征表现为怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力。糖耐量减低或加重糖尿病，血总胆固醇降低。2.精神神经系统表现为神经过敏、多言好动、烦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至有幻想、躁狂症或精神分裂症的表现，偶尔表现为寡言抑郁、淡漠。3.心血管系统表现为心悸、气短、胸闷等。体征有:①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快;②第一心音亢进，心尖区常有2/6级以下收缩期杂音;③收缩压升高，舒张压降低，脉压增大，可见周围血管征;④心脏肥大和心力衰竭;⑤心律失常，以心房颤动、房性早搏等房性心律失常多见。4.消化系统表现为食欲亢进，稀便、排便次数增加。5.肌肉骨骼系统表现为肌无力和肌肉萎缩。部分患者发生甲亢性肌病，呈进行性肌无力和肌肉萎缩，多见于近心端的肩胛和骨盆带肌群。少数可见指端粗厚、重症肌无力和骨质疏松。6.其他女性患者出现月经减少或闭经,男性患者出现阳痿，偶有乳腺增生。外周血淋巴，细胞增多，可伴血小板减少性紫癜。少数患者有典型的对称性黏液性水肿，局部皮肤增厚变粗，可伴继发感染和色素沉着。(二)甲状腺肿大
双侧甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地表现不同，多柔软，无压痛，肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为甲亢的特异性体征。
(三)眼征
GD的眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性眼征，发生在Graves眼病(Graves眶病)。约有25%~50%患者伴有眼征，部分患者可为单侧。1.单纯性突眼
①轻度突眼:突眼度19~20mm;②Stellwag征:瞬目减少，炯炯发亮;③上睑挛缩，睑裂增宽;④vonGraefe征:双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜;⑤Joffroy征:眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;⑥Mobius征:双眼看近物时，眼球辐辏不良。
2.浸润性突眼
自身免疫炎症引起眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。多见于成年男性，常有明显症状，如眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视及视力减退等。眼征较单纯性更明显，突眼度超过正常值上限4mm,左右眼可不等(相差超过3mm)。严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。
(四)特殊表现
1.甲状腺危象
甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的综合征，多发生于较重的甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。主要诱因有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。临床表现为体温超过39℃，心率增快，超过次/分，烦躁不安，大汗淋漓，厌食，恶心呕吐，腹泻,继而出现虚脱、休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。部分可伴有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血T3、T4升高,TSH显著降低，病情轻重与血TH水平可不平行。
2.淡漠型甲亢
多见于老年人，起病隐匿,全身症状明显，以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现，易发生心绞痛、心力衰竭、房颤等，高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显。
3.亚临床甲亢
患者无自觉症状，血T3、T4正常，但TSH显著降低，部分患者可进展为临床型甲亢。
4.甲状腺毒症性心脏病
常表现为心力衰竭，分为两种类型:①心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭，主要发生在年轻甲亢患者,心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”，常随甲亢控制，心功能恢复。②诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，房颤是影响心脏功能的因素之一，多发生于老年患者，常发生心脏泵衰竭。
5.妊娠期甲亢
妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT4和TT3增高，因此，妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH。
6.胫前黏液性水肿
与G0同属于自身免疫病，见于约5%的GD患者。水肿出现在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。
要点四实验室检查及其他检查
1.血清甲状腺激素测定
①TT3和TT4:TT3较TT4更为灵敏，更能反映本病的程度与预后;②FT3和FT4:游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分，且不受血中TBG浓度和结合力的影响，是诊断甲亢的首选指标。
2.TSH测定
是反映甲状腺功能最敏感的指标，也是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能、鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和甲减的诊断具有更重要意义。测定高敏TSH(sTSH)灵敏度更高。
3.甲状腺自身抗体测定
TSH受体抗体(TRAb)阳性率75%~96%，是确定甲亢病因、诊断GD的指标之一。TRAb中的TSH受体抑制性抗体(TSBAb)更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。多数患者血中可检出甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和(或)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，如长期持续阳性，且滴度较高，则提示可能进展为自身免疫性甲减。
4.甲状腺摄碘率
主要用于甲状腺毒症的病因鉴别，甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症碘摄取率增高，非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症碘摄取率减低。
5.其他检查
超声、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。放射性核素扫描有助于诊断甲状腺自主高功能腺瘤。
要点五诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.甲亢的诊断
①高代谢症状和体征;②甲状腺肿大;③血清TT3、FT3、TT4、FT4增高,TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。
2.GD的诊断
①甲亢诊断确立;②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实);③眼球突出和其他浸润性眼征;④胫前黏液性水肿;⑤TRAb、TSAb阳性;⑥TGAb、TPOAb阳性。①②项为诊断必备条件，少数病例可以无甲状腺肿大。③~⑤项虽为诊断的辅助条件，但是GD甲亢诊断的重要依据。⑥项虽非本病的致病性抗体，但提示本病的自身免疫病因。
(二)鉴别诊断
1.亚急性甲状腺炎
发病与病毒感染有关。多有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬而疼痛。白细胞正常或升高，血沉增高，摄碘碘率下降，TGAb、TPOAb正常或轻度升高。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
发病与自身免疫有关。多见于中年女性，甲状腺弥漫肿大,尤其是峡部肿大更为明显，质较坚实。TGAb、TPOAb阳性，且滴度较高。B超检查显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。
要点六病情评估
1.甲状腺肿大的分级
GD患者甲状腺肿大的程度一般与病情有相关性，除老年人的淡漠型甲亢外，基本表现为甲状腺肿大越明显，功能亢进越严重。甲状腺肿大分为三度:①I度肿大:视诊未见肿大，触诊能触及;②Ⅱ度肿大:视诊、触诊均发现肿大，但外缘在胸锁乳突肌以内;③Ⅲ度肿大:肿大的甲状腺外缘超过胸锁乳突肌外缘。
2.根据临床表现评估病情
(1)基础代谢率
甲亢患者主要临床表现白病理基础是甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺毒症，其中以高代谢综合征为特征，可以通过对患者基础代谢率的检测，评估病情。基础代谢率与病情呈正相关。轻度甲亢一般为15%~30%，中度甲亢30%~60%，重度甲亢超过60%，应结合患者的高代谢综合征表现综合判断。
(2)GO活动度评估
国际GO活动评分方法(CAS):①自发性球后疼痛;②眼球运动时疼痛;③结膜充血;④结膜水肿;⑤肉阜肿胀;⑥眼睑水肿;⑦眼睑红斑。每项1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动，积分越高，活动度越高。
(3)GO的病情分级及活动评分
GO欧洲研究组(EUGOGO)应用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估GO病情的程度:①突眼度19~20mm,复视间歇性发作，视神经诱发电位异常，视力超过9/10;②突眼度21~23mm，复视非持续性存在，视力在8/10~5/10;③突眼度超过23mm,复视持续存在，视力低于5/10。
(4)各系统严重症状的识别
各系统临床表现中以循环系统及消化系统为主。①合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型:一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭，主要发生在年轻甲亢患者;另一类是原有器质性心脏病被甲亢加重而诱发或加重心力衰竭，多见于老年人，预后不良。②病情严重的甲亢患者可出现肝大、肝功能异常、黄疸等严重的消化系统表现。
(5)甲状腺危象的识别
甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的表现，多发生于较重的甲亢且未予治疗或治疗不充分的患者，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等，严重患者发生心衰、休克及昏迷等，死亡率高达20%。
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