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博士学位。现为医院心血管病内科主任医师...
需要心脏同步起搏治疗的心衰患者分为两类：（1）QRS波时限延长；（2）QRS波时限正常。心电图QRS波时限延长提示可能存在心室收缩不同步，对该类心衰患者的同步化起搏治疗可称之为心脏再同步起搏治疗（CRT）。心电图QRS波时限正常往往提示不存在心室收缩不同步，对该类心衰患者（如需要高比例心室起搏的正常QRS波心衰患者）的起搏治疗则不宜称之为心脏再同步起搏治疗（CRT），而应是心脏同步起搏治疗。
??双心室起搏（BVP）是目前进行心脏同步起搏治疗的主要方法。对于优化药物治疗后，伴有QRS波时限延长的中到重度心衰患者（NYHAIII－IV级）通过BVP方法进行CRT或在此基础上植入兼具心脏转复除颤功能的起搏器（CRTD），可降低该类患者的全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量（CARE－HF和COMPANION研究）。对于优化药物治疗后，伴有QRS波时限延长的轻到中度心衰患者（NYHAⅡ级），通过BVP的CRT或CRTD同样获益（MADIT－CRT、REVERSE和RAFT研究）。BLOCK－HF[7]研究证实，需要高比例心室起搏伴有LVEF50％的患者，采用BVP优于右心室起搏。
??但是从理论上分析，BVP与正常心脏传导系统的激动顺序并不一致，因此并没有真正生理意义上恢复双心室收缩的同步性。心脏同步起搏治疗的另一方法是希氏束起搏（HBP）。近年来，随着植入工具的改进及理论认识的提高，该技术的成功率大大提高，该技术的应用日益拓展。成功的HBP可最大程度生理性地保持或恢复正常心脏收缩的同步性。已有多个中心的研究表明，HBP在需要高比例心室起搏的患者中应用具有可行性，HBP的成功率在90％左右。小样本研究提示，在需要高比例心室起搏的患者中应用HBP较右心室起搏，能降低死亡率和因心衰再入院率。几项研究提示，心衰伴心房颤动的患者，使用适当方法（包括房室结消融）治疗后，如果需要高比例心室起搏，HBP可规整心室率并生理性重建双心室同步起搏，进而改善患者的LVEF及LVEDD。存在希蒲氏传导病变，尤其是典型左束支阻滞（LBBB）的患者中，有相当比例可以通过HBP来纠正希蒲氏传导病变，而且HBP疗效不劣于BVP疗效，使QRS更窄或接近正常化。对于BVP手术过程中，左室导线植入失败患者，成功的HBP是BVP理想的补救手段。而对于通过BVP的CRT术后无应答患者，HBP是为进一步寻求提高疗效为数不多的选项之一，而且小样本量研究提示，对该类患者实施HBP疗效肯定。
因此，目前对于心衰患者需要心脏同步起搏治疗的适应证及方法学推荐，已经到了指南更新的时刻了，我们建议：
??1.窦性心律，QRS≥ms，LBBB，QRS≥ms或者QRS为－ms，优化药物治疗后EF≤35％的症状性心衰患者，推荐通过BVP进行CRT，以改善症状及降低病死率。
??2.窦性心律，QRS≥ms，LBBB，优化药物治疗后EF≤35％的症状性心衰患者，在有经验的中心，推荐尝试使用HBP纠正LBBB，如取得成功且起搏参数可靠稳定，HBP可以作为CRT的方法选择，以改善症状及降低病死率。
??3.窦性心律，QRS≥ms，非LBBB，优化药物治疗后EF≤35％的症状性心衰患者，应该考虑通过BVP进行CRT，以改善症状及降低病死率
4.窦性心律，QRS≥ms，非LBBB，优化药物治疗后EF≤35％的症状性心衰患者，在有经验的中心，推荐尝试使用HBP纠正希浦系统传导病变进行CRT，如取得成功且起搏参数可靠稳定，HBP可以作为CRT的方法选择，以改善症状及降低病死率。
??5.窦性心律，QRS为－ms，非LBBB，优化药物治疗后EF≤35％的症状性心衰患者，可以考虑通过BVP进行CRT，以改善症状及降低病死率
??6.HFrEF患者，无论NYHA分级，需要高比例（＞40％）心室起搏（包括AF及房室传导阻滞），在有经验的中心，推荐首选使用HBP，而不是右心室起搏。
??7.HFrEF患者，无论NYHA分级，需要高比例（＞40％）心室起搏（包括AF及房室传导阻滞），在无技术条件实施HBP的医院或尝试HBP失败后，推荐使用BVP进行CRT而不是右心室起搏。
??8.HFrEF患者，因需要高比例心室起搏已植入传统起搏器或者ICD患者，尽管优化药物治疗后，但心衰恶化，可以考虑升级到BVP进行CRT或尝试HBP。
??9.AF，EF≤35％，NYHAIII－IV，使用适当方法（包括房室结消融）治疗后，（1）QRS≥ms者，如能够保证心室起搏比例（＞95％？）；或（2）QRS正常者，如需要高比例心室起搏（＞40％），应该考虑使用BVP基础上进行HBP，以有更多的选择来改善症状及降低病死率。
??10.所有具备CRT适应证且左室导线植入失败的患者，均可以尝试HBP作为BVP的补救手段进行CRT，以提高疗效及降低病死率。
??11.所有经BVP的CRT术后无应答的患者，均可以尝试进一步应用HBP替代BVP进行CRT，以提高疗效及降低病死率。
??12.CRT不适用于不需要高比例心室起搏且QRSms患者。
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