由于对心力衰竭病理生理机制的了解不断加深，心力衰竭的药物治疗取得了长足的进步，药物治疗模式也在逐渐转变。对于心衰的治疗，应根据心衰类型分别施治，而非过往一贯使用强心、利尿、扩血管药物进行治疗。在第四届《代谢异常及高血压与心血管疾病》科学年会的“糖代谢异常与心血管疾病”板块中，上海交通大医院金玮教授，结合近年来国内外关于心衰药物治疗模式的研究进行了总结与思考。
ARNI可替代ACEI成为“新三角”成员
目前对于心衰的治疗，根据心衰类型的不同分别施治，而非以往一贯的使用强心、利尿、扩血管药物的治疗。通过一系列心衰治疗RCT研究可见，在射血分数保留型心衰（HFpEF）领域中，心衰药物治疗模式确实发生了一些改变。年PARAGON研究和年PARALLAX研究奠定了沙库巴曲结沙坦（ARNI）用于HEpEF临床治疗应用的循证依据。也是在今年，美国FDA认证了ARNI用于HFpEF这一适应证。
在射血分数下降型心衰（HFrEF）领域中，年PARADIGM-HF研究提示，ARNI组的主要终点（心血管死亡和因心衰住院）的发生率显著低于ACEI组（21.8%vs26.5%，P＜0.），继而改写了HFrEF领域中的一系列指南。年ESC指南推荐，对有症状的HFrEF患者，在接受ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂后仍有持续症状，建议用ARNI代替ACEI；年美国AHA/ACC/HFSA心衰管理指南对ARNI有更积极的推荐：对于HFrEF患者，推荐ACEI/ARB/ARNI（均为I类推荐药物），联合β受体阻滞剂（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗；年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（图1）。
图1:年中国心力衰竭诊断和治疗指南
其他HFrEF治疗新机制药物SGLT2抑制剂是新型口服降糖药，多项临床研究证实其可降低T2DM患者心血管死亡或心衰住院风险（26%），非糖尿病心衰患者也可同样获益，并已纳入指南推荐，现正开展不同类型心衰预后、肾脏预后及心脏功能代谢等方面研究。维利西呱（Vericiguat）是口服可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，研究表明该药物可显著减少全因死亡或因心衰住院复合终点。正性肌力药物（omecamtivmecarbil）为特异性心肌肌球蛋白激活剂，可有效改善预后。
心衰治疗金标准由“金三角”转向“新四联”
哈佛医学院ScottDSolomon教授团队对MRA、ARNI、SGLT2i和β受体阻滞剂组成的“新四联”治疗效果进行了评估，结果显示与传统治疗相比，“新四联”治疗可降低62%的心血管死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险（HR0.38，95%CI0.03-0.47），降低50%的心血管死亡风险（HR0.50,95%CI0.37-0.67），证实包括SGLT2i达格列净在内的“新四联”疗法效果显著，可作为心衰治疗新标准。同时Braunwald教授强调：SGLT2i应列为心衰治疗新基石（图2）。
图2：哈佛医学院ScottDSolomon教授团队的研究结果
年1月11日，ACC更新了HFrEF心衰诊疗路径专家共识，在进行HFrEFC期治疗时，ARNI优选或ACEI/ARB，联合使用β受体阻滞剂，按需联合利尿剂，当eGFR≥30ml/min/1.73m2或肌酸酐≤2.5mg/dl（男性）/20mg/dl（女性），或K＋≤5.0mEq/l，NYHAⅡ-Ⅳ级时，可考虑加入MRA。若患者符合eGFR标准，可考虑加入SGLT2i（起始达格列净应确保eGFR≥30ml/min/1.73m2，起始恩格列净应确保eGFR≥20ml/min/1.73m2)。若患者持续容量超负荷，应联合使用利尿剂治疗。若使用ARNI/β受体阻滞剂MRA/SGLT2i后，仍持续存在症状的黑人患者，可加入肼苯挞嗪和异山梨醇二硝酸盐。若服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂的患者，静息心律≥70次/分，要加入伊伐布雷定（此与中国共识不同）。其次，当患者处于比较“湿”（充血）的状态时，启动RASi通常耐受性更好；处于比较“干”（不存在显著充血）的状态且静息心率不低，启动β-blocker耐受性更好。在诊断心衰后，应每两周进行一次治疗调整，应尽量在诊断心衰后3-6个月内调整至最佳方案（图3）。
图3：ACC更新的HFrEF心衰诊疗路径专家共识
HFrEF新型治疗流程年3月，McMurray和Packer教授在Circulation上发表一篇文章提出关于HFrEF药物治疗流程的问题，若按照ACEi/ARB、β-blocker、MRA、ARNI、SGLT2i这样的用药流程，假定成熟的药物有效且容易耐受，假定仅滴定至目标剂量才有效，假定新药效果建立在以往的基础治疗之上，则会导致治疗流程耗时过长（≥6个月完成推荐药物的启动）；而且有研究发现，即便改善预后的药物是低剂量，也能够降低死亡率和发病率，在临床应用中，并非所有的药物都加到靶剂量，因此两位教授提出了HFrEF新型治疗流程，即：（1）同时启用BB和SGLT2i；（2）1~2周内加用ARNI，若SBP＜mmHg，加药前先评估低血压情况下药物的耐受性，可先给予ARBs，再换用ARNI；低血压情况下，可以通过反复调整ARNI和利尿剂的剂量来改善。（3）如果血钾正常，肾功能无显著受损，1~2周内加用MRA。
在使用ARNI和SGLT2i的情况下，由于肾功能平衡和血钾平衡，MRA启动更安全。如果患者血压低，步骤（2）难以实现，直接加用MRA。HFrEF新型治疗流程的原则：该新型治疗流程可能更适用于门诊；静脉治疗结束且容量稳定的住院患者可以开始β受体阻滞剂治疗；心衰失代偿的住院患者慎用；4周内实现4种药物使用后开始剂量滴定（图4）。
图4：McMurray和Packer教授提出的HFrEF新型治疗流程
同步或快速序贯启动“新四联”治疗HFrEF年3月31日，JAMACardiology建议同步或快速序贯启动“新四联”，早期联用低剂量也可以使患者早期获益，一定程度上可提高患者的耐受性。不可高估心衰患者的预期寿命，要尽早服用改善预后的药物，若拖到门诊再加用，可能会增加患者不服药的几率，增加心衰患者恶化或死亡地风险（图5）。
图5：JAMACardiology发布的研究结果
总结对于心衰治疗来说，特别是HFrEF治疗，近年来发展十分迅速，从最早的“黄金搭档、金三角”，过渡到“新三角、新四联”，确实已迎来心衰多靶点治疗的时代，但同时也带来了很多新的问题，例如心衰药物的选择、时机选择、个体化因素决策、起始药物怎么使用？三步走还是一起走？这些都有待于未来在RCT和真实世界研究中，更多地