严重心衰心脏扩大合并血栓诊治病例分享 - 心力衰竭

TUhjnbcbe - 2021/9/12 18:06:00

病例资料基本信息：男性，7岁，年月4日入院。现病史：胸闷、乏力5天，加重伴呼吸困难、下肢水肿7天。端坐呼吸，不欲饮食，咳嗽，咯血，无胸痛，体温正常。既往史：3周前受凉后反复咳嗽，自行服用消炎药后好转。3年前患“急性淋巴细胞性白血病”经治疗痊愈。无肺结核和肝炎病史。家族史：父母均无心脏病史，患者系独生子。体格检查T:36.4℃，P：8次/分，R：30次/分，BP：28/72mmHg，W：95Kg烦躁，端坐位。双侧中下肺部可闻及湿罗音。心尖区可闻及舒张期奔马律。腹部膨隆，肝脏触诊平脐，腰骶部凹陷性水肿，双下肢凹陷性水肿。实验室检查血常规：白细胞5.86×09/L，中性粒细胞百分比73.9%，红细胞5.32×02/L，血红蛋白55g/L，血小板86×09/L。肾功能：尿素3.9mmol/L，肌酐09.2umol/L，尿酸85umol/L。肝功能：谷丙转氨酶.6U/L，总蛋白54.9g/L，白蛋白24.7g/L，球蛋白30.2g/L。电解质：钾3.85mmol/L,钠38mmol/L,氯98.7mmol/L。尿常规：正常。NT-proBNP：pg/ml(参考值25)

心肌酶

项目名称

检验结果

单位

参考结果

高敏肌钙蛋白T

0.06

Ng/ml

0-0.04

肌红蛋白

23.8

Ng/ml

25-58

肌酸激酶同工酶

Ng/ml

0-4.87

结核相关检查:多次痰涂片查结核杆菌均阴性。结核菌素试验（PPD）阴性。TSAT-6(抗原)阴性，CFP（B抗原）阴性。结明三项：人结核杆菌IgG抗体检测阴性，结核分枝杆菌抗体检测弱。阳性，结核杆菌抗体检测阴性。静脉血查结核杆菌DNA阴性。多次痰培养：正常菌群混合生长，无致病菌生长，无真菌生长。病例资料（心脏彩超--4）；

超声提示：左心室增大；左室心尖部血栓形成；二、三尖瓣大量返流；左心功能减低

--4心电图其他彩超肝胆脾肾：肝体积增大下缘达肋下84mm，门静脉主干内径2mm；腹腔积液；胸腔积液--9CT初步诊断.急性左心衰查因：扩张型心肌病？重症心肌炎？2.左心室血栓3.肺部感染4.咯血查因：肺部感染？肺栓塞？肺结核？5.肝功能损伤6.肾功能损伤7.低蛋白血症8.多浆膜腔积液:心包积液，胸腔积液，腹腔积液治疗经过由于患者在外院静脉应用利尿后无尿，病情紧急，立即予：.托拉塞米注射液20mg静注，小时后重复20mg静注2.硝普钠泵入；3.重组人脑利钠肽针泵入4.毛花苷C静注；5.抗感染应用；6.低分子肝素皮下注射（为治疗左心室血栓，患者咯血总量不多）治疗经过.治疗第一个24小时尿量达ml，病人胸闷、呼吸困难明显缓解，能平卧休息。以后每日尿量控制在ml-ml，体重每日减轻0.5-Kg，直至干体重。2.重组人脑利钠肽针持续泵入期间，尤其和血管扩张剂合用注意观察血压，血压（收缩压）维持在00-20mmHg。体重变化情况咯血的鉴别诊断急性左心衰？肺部感染？肺栓塞？肺结核？真菌感染？急性左心衰为粉红色痰，而患者为鲜红色和暗红色。血常规白细胞明显升高，肺部感染不能排除。放射科医师会诊认为肺部病灶楔形改变，应考虑肺栓塞、肺梗死。结核科医生会诊认为目前资料不支持结核。呼吸科医师会诊并做了相关检查不支持真菌感染。肺动脉CTA肺栓塞的治疗经低分子肝素钙抗凝后患者咯血逐渐停止。左室血栓的治疗入院初应用低分子肝素钙，以后改为华法林口服、将INR控制在2.0-3.0。经科室讨论有观点认为左室血栓是动脉系统与血小板有关，可以合用阿司匹林。查阅相关资料，联合阿司匹林和华法林抗栓治疗四个月后复查心脏彩超未见左室血栓。慢性心衰的药物规范管理

分类

推荐级别

药物

目标剂量

实际使用量

利尿剂

Ⅰ，C

呋塞米

20-60mg，qd

洋地黄

Ⅱa，B

地高辛

0.25-0.25mg，qd

0.25mg，qd

Β受体阻滞剂

Ⅰ，A

美托洛尔缓释片

90mg，qd

76.25mg，qd

ACEI

Ⅰ，A

雷米普利

0mg，qd

7.5mg，qd

醛固酮受体拮抗剂

Ⅰ，A

螺内酯

20-40mg，qd

20mg，qd

治疗结果患者在院规范化治疗5个月后，日常活动不受限，6分钟步行距离米，无胸闷、呼吸困难，不咳嗽，不咯血，不腹胀，腹部不膨隆，肝脏肋下未触及，下肢不水肿，体重由入院时95Kg减至74Kg并稳定。心脏彩超左室舒张末期径及EF值的变化日期

左室舒张末期径(mm)

EF（%）

年月

年4月

年9月

年月

年4月

年7月

年9月

年月

年5月

--9胸片

--2胸部CT

肺动脉CTA--22

-4-9心电图

治疗前治疗后

本例病因的鉴别

.重症爆发性心肌炎，病史较短，根据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》，如果治疗后心脏缩小，心功能恢复正常，应考虑爆发性心肌炎。2.扩张型心肌病原因有（）患者并未出现爆发性心肌炎的心源性休克，严重的肺水肿，频发室性早搏，室速，室颤；（2）推测体重从74增加到95Kg是一个缓慢的过程，从腹部皮纹的生成可看出；（3）肝脏增大到平脐应是一个缓慢的过程。本例抢救成功的关键是利尿，减轻心脏负担。患者在使用呋塞米，托拉塞米无效的情况下应用重组人脑利钠肽起到了重要作用。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出急性心力衰竭重组人脑利钠肽是Ⅱa类B级推荐。在《中国心力衰竭诊断和治疗指南》急性心力衰竭治疗推荐里除利尿剂是Ⅰ类B级推荐，其余洋地黄Ⅱa类C级，硝酸脂类药物Ⅱa类B级，硝普钠Ⅱb类B级，多巴胺及多巴酚丁胺Ⅱb类C级，磷酸二酯酶抑制剂Ⅱb类C级，左西孟旦Ⅱb类B级。对左室血栓和肺栓塞的思考扩张型心肌病或重症心肌炎容易发生左室血栓，而发生右室血栓导致肺栓塞、肺梗死并不多见，可能由于心肌的炎性病变和心肌收缩力减弱是血栓形成的重要原因。本例病人双心系统并发血栓，如因咯血谨小慎微不敢使用抗凝药可导致严重后果。Fuster等研究了04例DCM，发现未抗凝治疗8%发生了体循环栓塞，其中半数发生在患病第一年。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出抗凝治疗Ⅰ类B级，抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌症的患者。经验总结.急性心力衰竭急性期利尿是关键，应详细记录出入水量及体重的变化。2.慢性心力衰竭应规范使用“黄金三角”，（）沙库巴曲缬沙坦、ACEI及ARB类药，（2）β受体类药，（3）醛固酮受体拮抗剂。调整剂量是一个缓慢的过程，实际使用量尽可能接近目标剂量。3.扩张型心肌病大心脏，心脏收缩运动减弱，左室很容易形成血栓，对于EF值低于35%的病人应常规使用抗凝剂。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇