欢迎来到每周一题第92期
怎么刚做完介入又胸痛了？
患者男性，63岁，因ST段抬高型心肌梗死行经皮介入治疗，并在术后接受双联抗血小板等冠心病2级预防标准化治疗。6天后，患者突然出现胸痛、头晕，随后发生意识丧失。查体：心率次/min，血压85/40mmHg，节律齐，心界扩大、心音低弱，颈静脉扩张。胸部X光片：心脏轮廓较前扩大。
问题来啦
想知道正确答案吗？
B.左心室游离壁破裂
答案解析
病例特点：
老年男性，急性发病
以胸痛、头晕为前驱症状，出现意识丧失
6天前确诊急性ST段抬高型心肌梗死行介入治疗，现行双抗治疗
心率增快，血压下降，心音低弱，颈静脉扩张
X光提示心脏轮廓急剧扩大
综合患者特点考虑发生急性心包填塞（acutecardiactamponade）。心包填塞的典型临床表现为Beck三联征（少数急性心包填塞）:低血压、心音低弱、颈静脉怒张，其他常见症状包括机体对心输出量的代偿出现的心动过速，支气管、肺、大血管受压引起肺淤血导致的呼吸困难，严重者出现的心源性休克等症状。因其心包扩大，X线可见心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。
结合该患者，其在心肌梗死后6天出现心包填塞，考虑由心肌梗死的机械并发症——左心室游离壁破裂引起。游离壁破裂最常发生在心肌梗死后2周内，一半的病例发生在前5天，由坏死心肌破裂或撕裂引起，其完全破裂会导致心包填塞致死和心包积血，故考虑该患者出现左心室游离壁破裂。
知识点补充
心包填塞
急性心包填塞可在几分钟内发生，多由心脏或冠状动脉、主动脉创伤、破裂所致，或是侵入性诊断或治疗操作的并发症。由于心包内液体迅速增多，即使仅达ml，也因为心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，回心血量减少，最终使心排血量显著降低，血压下降，产生相应的临床表现。
治疗：心包填塞的确定性治疗方式是去除心包积液，从而降低心包内升高的压力并改善血流动力学状态。少数患者几乎没有血流动力学受损临床征象，可用连续体格检查和超声心动图进行观察，但大部分患者需要早期引流心包积液。液体复苏和/或正性肌力支持性治疗可能暂时有益，但不应代替积液引流。
去除心包积液可选择经皮穿刺或手术引流，均可非常有效地去除积液，并缓解血流动力学受损的相关症状。对于大多数患者，超声引导下导管心包穿刺术是首选治疗方法，其通常将导管留置于心包腔内，直至引流液体＜25mL/d。
然而以下几种特定情况选择治疗方法时应特别注意：
不引流或由技术娴熟者完成穿刺引流：积液量较少、机化和/或呈包裹性时。
由技术娴熟者完成超声引导导管穿刺引流：若积液并发于心脏操作(如经皮冠状动脉介入术、侵入性电生理学检查或消融)，且已针对心脏操作给予了抗凝。虽然这种情况的积液量通常较少，但心包压力非常快速地升高，导致血流动力学受损并需要尽快去除积液。
紧急手术干预而非心包引流：主动脉夹层或心肌破裂–对于主动脉夹层或心肌破裂导致的心包积液患者，通常不应尝试心包穿刺术，因为缓解心包填塞可能导致更严重的出血。
手术引流：创伤性心包积血或化脓性心包炎。
心包填塞患者经皮或手术引流心包积液后，应采用持续遥测技术监测并频繁监测生命征，持续至少24-48小时。患者出院前需采用二维和多普勒超声心动图监测，证实心包液去除充分并检测有无积液复发。
且对于伴休克病人，需紧急用血液、血浆、右旋糖酐或生理盐水等物质扩容、升压治疗。
对于该患者，已经出现了意识不清等血流动力学衰竭的表现，急诊心包穿刺为最快解除心脏压迫的治疗措施，但该患者为心肌破裂，且正持续服用双抗药物，心包穿刺可能导致出血增加，故急诊手术可能为更好的治疗手段。目前有两篇主动脉夹层伴心包填塞的病例系列研究显示：用控制性少量心包穿刺缓解危重心包填塞，可以让患者成功过渡到急诊手术，可作为参考。
错误选项解析
A.室间隔破裂室间隔破裂也属于心肌梗死常见的机械并发症之一，从梗死到破裂的中位时间通常为24小时，但可能长达2周。室间隔破裂患者可能出现多种不同程度的症状和体征，可为轻度劳力性呼吸困难，也可为严重的心源性休克，并且几乎均可在胸骨左下缘听诊到粗糙响亮的全收缩期杂音。通过超声心动图可确诊，与该患者临床表现不符。
C.乳头肌断裂乳头肌断裂常可引起急性二尖瓣关闭不全，通常发生明显的血流动力学改变时，临床表现包括低血压急性发作和严重肺水肿。体格检查可发现心前区搏动增强，还可能发现收缩期杂音。超声心动图通常可确诊乳头肌断裂，通常示二尖瓣存在连枷样节段。
D.再次梗塞尽管患者在心肌梗塞后有再次梗塞的风险，但在这种情况下可能性不大。患者接受了冠状动脉造影并对其血管进行了支架置入术，届时将评估血管的完整性以及支架的通畅性。此外，患者的X光和体格检查结果提示不同的诊断。
E.右心室梗塞右心室梗塞通常为右冠状动脉闭塞引起的下壁梗死。临床表现包括胸痛、恶心、呕吐、出汗、低血压、颈静脉扩张等。该患者的X光不符合该诊断。
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心包填塞的典型临床表现为Beck三联征（少数急性心包填塞）:低血压、心音低弱、颈静脉怒张，其他常见症状包括心动过速、呼吸困难、甚至心源性休克等。
左心室游离壁破裂是心肌梗死常见的机械并发症之一，最常发生在心肌梗死后2周内，一半的病例发生在前5天，由坏死心肌破裂或撕裂引起，其完全破裂会导致心包填塞致死和心包积血。
心包填塞的确定性治疗方式是去除心包积液，从而降低心包内升高的压力并改善血流动力学状态，包括经皮或手术引流，对于大多数患者，导管心包穿刺术是首选治疗方法，其通常将导管留置于心包腔内，直至引流液体＜25mL/d。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]UpToDate.Acutemyocardialinfarction:Mechanical