11月18日，在第七届心力衰竭论坛（CHFS）开幕式会场的学术演讲中，医院杨杰孚教授对年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）更新的心力衰竭（简称心衰）诊疗指南，进行了亮点解读，本篇内容为下半部分"急性心衰更新十大要点"。
对急性心衰（AHF）的诊治应及早启动。新版指南基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为4类，并据此确定AHF诊疗的新流程。同时，对血管扩张剂的推荐使用指征也更新为收缩压（SBP）＞90mmHg（版SBP＞mmHg）。
1AHF新分类
根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿vs.干）和（或）外周低灌注（冷vs.暖），将AHF分为以下4类：①暖湿：灌注好、充血，最常见；②冷湿：低灌注、充血；③冷干：低灌注、无充血；③暖干：灌注好、无充血，代偿。这种分类方法有助于指导临床治疗。
2疑诊AHF的诊断方法
推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难（Ⅰ，A）。
入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：
●12导联ECG（Ⅰ，C）；
●胸部X线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病（Ⅰ，C）；
●以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素（TSH）（Ⅰ，C）。
对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。
3诊断AHF的BNP阈值
（1）可排除急性心衰的BNP值：BNP﹤pg/mL；NT-proBNP﹤pg/mL；MR-proANP﹤pg/mL。
（2）BNP浓度升高原因：①心源性：心力衰竭，急性冠脉综合征（ACS），肺栓塞，心肌炎，左室肥厚，肥大或限制性心肌病，心脏瓣膜病，房性或室性快速性心律失常，心脏挫伤，心脏电复律，埋藏式除颤器（ICD）电击，与心脏有关的外科处理，肺动脉高压；②非心源性：老年人，缺血性卒中，蛛网膜下腔出血，肾功能不全，肝功能不全（主要是肝硬化腹水），副肿瘤综合征，慢性阻塞性肺病（COPD），严重感染（包括肺炎和败血症），严重烧伤，贫血，严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）。
4AHF的诱发因素
包括：肺栓塞，高血压危象，感染，主动脉夹层，心包填塞，围生期心肌病，ACS，心律失常。
5AHF基于临床特征的早期管理流程
可遵循以下流程进行早期管理（图7）：
（点击查看大图）
图7
6AHF主要药物治疗推荐
（点击查看大图）
图8
7AHF患者氧气治疗和通气支持
推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）（Ⅰ，C）。
考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血（IIa，C）。
AHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症（Ⅰ，C）。
呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP），尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，并降低气管插管率；无创正压通气能降低血压，对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压（IIa，B）。
如果呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2＜60mmHg（8.0kPa）、高碳酸血症（PaCO2＞50mmHg（6.65kPa））和酸中毒（pH＜7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管（Ⅰ，C）。
8心源性休克管理
疑似心源性休克患者，推荐立即进行ECG和超声心动图检查（Ⅰ，C）。
所有心源性休克患者应迅速转移至三级医疗中心，其可全日24/7进行心脏导管插入术和专业的ICU/CCU可进行短期机械循环支持（Ⅰ，C）。
心源性休克并发ACS患者，推荐立即进行冠状动脉造影（入院2小时内），旨在进行冠状动脉重建术（Ⅰ，C）。
推荐进行持续的ECG和血压监测（Ⅰ，C）。
推荐在动脉管路进行有创血压监测（Ⅰ，C）。
如果没有明显体液超负荷的迹象，推荐将补液治疗（盐水或Ringer`s乳酸盐，ml/15-30min）作为一线治疗方案（Ⅰ，C）。
静脉使用正性肌力药（多巴酚丁胺），可增加心输出量（Ⅱb，C）。
如果在持续灌注不足的情况下需要维持SBP，可考虑选用血管加压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）（Ⅱb，B）。
主动脉内球囊反搏（IABP）未常规推荐用于治疗心源性休克（Ⅱb，B）。
顽固性心源性休克患者，基于其年龄、合并症和神经功能，可考虑短期机械循环支持（Ⅱb，C）。
9AHF最佳治疗时机
初期阶段：早期干预，有助于改善预后；出院阶段：应早期启动"围出院期"管理；出院后：应早期启动规律随访。遵循制定治疗目标，评价临床特征，制定护理策略，检测治疗效果为原则的临床任务。
10AHF不同阶段的治疗目标
（1）即刻目标（ED/ICU/CCU）：改善血流动力学和器官灌注恢复氧合；缓解症状；限制心脏和肾损伤；预防血栓栓塞；尽量缩短ICU停留时间。
（2）中期目标（住院）：确定病因与合并症；逐步调整治疗方案，控制症状和充血状态，优化血压；开始并根据病情逐步调整药物治疗；恰当患者选用医疗仪器治疗。
（3）出院前和长期管理：制定周密计划，提供：①制定药物治疗监测和调整的计划表；②审查仪器治疗的需要和时机；③由谁及何时随访患者。同时，参加疾病管理程序、培训、改变生活方式，预防较早地再入院，改善症状、生存质量和存活率。
专家简介
杨杰孚，医院心脏中心主任、主任医师、教授、博士生导师，中央保健委员会专家组成员。中华医学会心血管病分会常委，心衰学组组长；中华医学会心电生理和起搏分会副主委，药物治疗组组长；中国医师学会心血管病分会常委；中国老年保健研究会老年心血管病分会副会长。获中国医师奖、中央保健委突出贡献奖、中华医学奖及其它奖项共10余项。主持制定行业指南，参与全国高等院校教材编写。主编《心脏病药物治疗学》及《心脏急诊》等专著4部；国内外发表学术论文80多篇。
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