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heartrhythm.cn）作者：何立芸医师
医院心内科
患者是一位20岁青年男性大学生，主因“腹泻半年，发热3个月，呼吸困难18小时”入院。患者半年前出现腹痛、腹泻，为黄稀便，偶见便中带血，每天2-3次，体重下降5kg。3月前间歇低热，最高温38.6℃，腹泻同前，查便潜血阳性，WBC9.54×/L、CRP12.50mg/dl、ESR38mm/h，CKMB正常，予左氧氟沙星、甲硝唑片口服，体温降至37.5℃左右，腹泻未好转。1月前肠镜示“回肠末端及结肠多发溃疡”，考虑Crohn病可能性大。26天前加用美沙拉嗪缓释颗粒1gqid口服，患者腹泻明显缓解，每日1-2次黄软便，体温降至正常。9天前再次腹泻伴发热38℃以上，无胸闷、胸痛、呼吸困难。4天前收入消化科。
既往史：体健。有过敏性鼻炎病史3年，无烟酒等嗜好，否认家族性心脏病史。
入院查体：示T37.4℃,P84次/分,BP/67mmHg，双肺未闻干湿啰音，心界不大，未闻杂音，双下肢无水肿。
病情变化：2天前出现高热，无呼吸困难及胸闷、胸痛，Tmax39.2℃，BP/61mmHg，查WBC13.23×，Neu90.5%，CKMB正常，考虑存在感染，予左氧氟沙星治疗，1天前加用舒普深及甲硝唑。18小时前出现胸闷，不能平卧，TnT0.ng/ml，CKMB正常，4h前查NT-proBNPpg/ml。静点多巴胺3.5ug/kg/min，BP维持在90/60mmHg，HRbpm，SaO%。
因病情变化转入CCU，查体T38.5℃，P次/分，R22次/分，BP/69mmHg，患者呈急性病容，半卧位，颈静脉无充盈，双下肺可闻及散在湿啰音，心界扩大，心率次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。床旁超声提示左房、左室增大，左室壁运动减低，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）PASP43mmHg，LVEF41%（2D）。
转入CCU的初步诊断：急性心力衰竭、Crohn病可能性大、过敏性鼻炎；
完善实验室检查：血常规：WBC10.49×/L，Neu88.9%，E0.0%，尿常规：正常，肝肾功能正常；CRP16.40mg/dl；ESR64mm/h；电解质：Na.4mmol/L，K3.09mmol/L，Cl.4mmol/L；CKMB3U/L，TnT0.14ng/ml；NT-proBNPpg/ml；血气：PH7.40,PCO.6mmHg,PO.10mmHg；乳酸：1.10mmol/l。生化中蛋白正常。血培养（2次）：阴性。
入院时胸片：
图1入院及转入CCU时胸片比较
此患者病情是否可以用”一元论”解释呢？
对于心力衰竭可能存在的原因进行了初步分析：该患者是一名青年男性，无心血管危险因素，无早发冠心病家族史，冠心病可能性不大。同时，该患者入院时胸片提示心界不大，短时间变化除外扩张型心肌病。患者无明确精神刺激因素，且超声未见明显心脏球形改变，除外应激性心肌病。虽然患者有发热表现，但两次血培养（-），除外脓毒性心肌病。患者抗核抗体谱、抗dsDNA、ANCA、易栓症组合、抗磷脂抗体谱阴性，自身免疫性疾病所致心衰可能性不大。患者无前驱感染病史，且实验室检查病毒抗体（-），考虑病毒性心肌炎可能性不大。最后根据患者本身的基础病和用药史，参考文献，考虑该患者可能为美沙拉嗪所致心肌损害。
鉴于以上的诊断思路，迅速调整治疗方案。停用美沙拉嗪，使用甲强龙80mg*4天，40mg*2天，丙球30mg*5天，维生素C、三磷酸腺苷营养心肌，无创呼吸机辅助通气，多巴胺、去甲肾上腺素升压，利尿及舒普深、甲硝唑抗感染。患者病情逐渐好转后行心肌核素提示左心室部分后壁心肌缺血，心肌损害可能，余各壁未见明显异常。左心室收缩功能大致正常，左心室射血分数EF=52%。左室心腔略扩大。左心室后壁运动减低，余左心室各壁室壁运动未见明显异常。左心室各壁未见明显花斑样改变，后壁较薄。心肌核磁延迟扫描提示左室前壁中段-心尖段、下壁基底段及心尖段、前侧壁基底段及心尖段、下侧壁基底段见散在肌壁间及心外膜下斑片状延迟强化。1周后EF值至58%，40天复查亦未见心脏结构扩大。
图2治疗后胸片对比
最后，结合文献我们了解一下美沙拉嗪所致心肌损害的特点。
美沙拉嗪化学成分：5-氨基水杨酸，用于溃疡性结肠炎的急性期治疗和预防复发的维持治疗，以及活动性Crohn病的症状改善治疗。常见不良反应包括腹泻（3%），恶心（3%），腹痛（3%），头痛（3%），呕吐（1%），皮疹（1%）。心脏不良反应罕见，发生率：0%-0.3%，包括心肌炎、心包炎，心肌梗死，房室传导阻滞等，大部分用药后2-4周内出现。可有发热（38-39度），血沉明显增快、胸痛、呼吸困难等临床表现。心脏核磁共振可见延迟强化，多在壁间和心内膜下。经治疗后数天可缓解，再次用药的情况下有部分病人会复发。由于该病发生率较为罕见，需要对于使用该药物出现心肌损害表现的患者提高警惕进行甄别。
图3美沙拉嗪所致心肌炎的MRI受累部位
（一）该病例是一个多学科联合诊疗的病例。该患者为自身免疫性肠病患者，结肠镜发现结肠、回肠末端多发溃疡，考虑Crohn病并给予美沙拉嗪治疗。该患者发病时间短，仅半年，出现结肠外表现可能性不大。一般Crohn病结肠外表现多于发病2-3年后出现。且单独使用美沙拉嗪治疗，生化检查中蛋白并无明显减低，提示该患者Crohn病情较轻。因此考虑该患者的心肌损害是Crohn病的肠外表现的可能性不大。
（二）同时值得注意的是，即使该患者无明显前驱感染病史，查病毒抗体(-)，并不能明确除外病毒性心肌炎，病毒性心肌炎诊断的金指标是心肌活检。且该病有一定自限性，激素及丙种球蛋白同样是病毒性心肌炎的治疗手段，因此需要考虑是否有Crohn病合并病毒性心肌炎的可能。药物引起的不良反应，在3-4周出现，是否能单纯用药物导致心肌损害解释存在疑虑。因此，针对该病例，应该推荐心肌活检明确诊断。查看心肌组织是否存在嗜酸性细胞浸润，和心肌炎淋巴细胞浸润有明显区别。
（三）该病例的鉴别诊断思路是一个内科医生应该学习的地方。对于这样一个年轻患者，诊断自身免疫性肠病，治疗后出现心血管系统损害表现，应如何考虑？需要我们多学科协作，在临床工作中寻找蛛丝马迹，大胆求证，逐一排查。尽管该病例对于病毒性心肌炎的诊断不能完全除外。但实验性停用美沙拉嗪后，患者的病情出现改善，还是需要考虑美沙拉嗪所致心肌损害可能。这个病例也提醒心内科及消化科医生，临床使用5-氨基水杨酸时，有可能出现心肌受损，需要在出现不良反应时及时进行鉴别诊断。如果有条件，可以对该类患者基因层面展开研究，提示哪些病人存在易感性，展开深入研究。
来源：医院CCU往期精彩内容：晕厥……冠心病？靠谱吗？（2）晕厥……冠心病？靠谱吗？（1）心室静止-TakutSuo综合征带来的危险心悸背后的真相突发感音神经性听力损失——心脏结构异常惹的祸当CKD5期高龄患者遇到急性左心衰——艰难的临床之路预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇