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充血性心力衰竭（心力衰竭）
1.了解病因：心肌缺血、瓣膜性心脏病、中毒（酒精，蒽环类抗肿瘤药、可卡因）、心肌炎（如病毒）、长期高血压、侵润性疾病（淀粉样变、血色病和结节病）、围产期心肌病、甲减、维生素缺乏（维生素B1）、心律失常相关性以及特发性
2.辅助检查：心电图、胸片、心脏超声、MRI、左室造影，如果考虑缩窄性心包炎或者限制性心肌病可以行右心导管。在病因不明时，考虑行心内膜活检
3.初步评价是左心衰？右心衰？或全心衰？
左心衰
右心衰
呼吸急促
JVP升高
湿罗音
肝颈静脉回流，右季肋部疼痛，
肝脏充血肿大
S3
腹水，周围水肿
4.加重心衰的病因：心肌缺血、药物依从性差、饮食控制差、药物治疗不充分、高血压、心律失常、瓣膜性心脏病、容量过多、肺栓塞、感染、心包缩窄或心包填塞、甲亢、躯体或情感应激
5.脑钠肽（BNP）的诊断意义：有助于鉴别诊断充血性心衰和其它原因引起的呼吸困难
lBNP是一种内源性多肽，在室壁张力增加的情况下由心房细胞合成并释放。BNP有扩张血管和利尿作用
l诊断心衰（BNP≥pg/ml）的敏感性为85%，特异性为83%
lBNP的水平与心衰程度相关，可以用来诊断急性心衰加重、长期监测及判断预后
lBNP半衰期很短，仅十数分钟，有利于诊断急性心衰
l要根据肾功能情况调整BNP的正常上限值：
GFR（ml/min/1.73m2）
BNP正常上限值（pg/ml）
30
71
30-59
60-89
90
6.常规处理
l复习病历、心电图或超声检查关于射血分数的结果，判断是否存在收缩性或舒张性心功能不全
l如果存在缺血性心脏病的因素，应评价是否存在ACS
l所有病人饮食的钠量都应该限制在2g以内，必要时需限制液体入量（尤其是对于低钠血症）
l鼻导管或面罩给氧缓解呼吸困难，维持氧饱和度。
l可予吗啡5-10mg肌注缓解呼吸困难和控制情绪激动。
l可加用多巴胺/多巴酚丁胺治疗，硝酸甘油静点。治疗目标为：右房压（RA）7mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg，体循环阻力（SVR）-，心指数（CI）2.5
l有条件的病人可采用脉搏指示的连续心输出量监测（PiCCO）
7.收缩性心功能不全
l利尿剂：急性期减轻肺水肿，但需要注意容量和血压情况
ü速尿0.5-1.0mg/kg静脉注射；若反应不佳，剂量加倍
ü将静脉速尿改为口服时，要加倍剂量，速尿约在6h内有效；口服速尿仅用于稳定期的病人
ü如果单独使用速尿利尿不充分，可加用双氢克脲噻25mg口服
l硝酸酯类：急性期可降低前负荷，减轻肺水肿；舌下含服或硝酸酯贴膜或者静脉应用硝酸甘油（起始剂量10-20μg/min，在血压允许范围内逐渐加量）；病情平稳后可改为口服
lACEI：能降低充血性心衰的病死率
ü卡托普利6.25mgq8h口服，并在血压许可的范围内逐渐增加剂量。一旦对某一剂量耐受好，就应立即加量到下一个剂量，不需等24小时。注意监测血钾和肌酐
ü一旦稳定，可将药物改为每日1次的ACEI类药物，下面是简单的换算表
卡托普利
依那普利
苯那普利/福辛普利/赖诺普利
6.25mgtid
无
5mgqd
12.5mgtid
5mgbid
10mgqd
25mgtid
10mgbid
20mgqd
50mgtid
20mgbid
40mgqd
ü若对ACEI不耐受，可用ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）如氯沙坦、缬沙坦
l螺内酯：
ü能够降低Ⅲ-Ⅳ级心衰的病死率
ü20mgqd口服。禁忌症是Cr2.5mg/dl或者K5.0mmol/L。应用螺内酯后应密切监测血钾，特别联合使用ACEI时
lb-阻滞剂：
ü可降低病死率，但在急性心衰的时候往往不应用
ü应用长效b受体阻滞剂（如卡维地洛）控制心衰。起始剂量为卡维地洛3.bid口服，此后在心率和血压允许的范围内逐渐增加剂量。目标剂量为：卡维地洛25mgbid（如果体重85kg，卡维地洛目标为50mgbid）。对于心力衰竭，卡维地洛的疗效可能优于美托洛尔
üb-阻滞剂初期可能导致心衰恶化，因此在用药前应充分利尿，保持心功能稳定，缓慢加量
l地高辛：根据DIG研究，地高辛能够改善症状，减少病人的住院率，但并不改善预后
l心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy,CRT）：能够改善心衰症状，降低住院率，改善病死率。CRT的Ⅰ类适应症为药物难治性心衰（扩张性或缺血性心肌病），QRSms，左室舒张末径≥55mm，左室射血分数≤35%，NYHAⅢ－Ⅳ级；或调整心脏收缩性（CardiacContractilityModulation,CCM）
8.舒张性心功能不全：目标是改善左室舒张、减慢心率和保持窦性心律，治疗的目标是增加左室的充盈时间，降低左室舒张末压
l病理生理：由于左室顺应性下降或舒张期缩短，导致左室舒张末压升高，从而导致左房压和肺静水压升高，出现肺水肿。多见于肥厚性心肌病，高血压心肌病，心肌梗塞后和限制性心肌病的病人
lb-阻滞剂：美托洛尔或阿替洛尔，在心率和血压允许范围内逐渐加量
l钙通道拮抗剂：起始剂量为地尔硫卓30mgqid（合贝爽90mgQd）口服或者维拉帕米40mgtid口服；在血压允许的范围内逐渐增加剂量并改用长效药物
l利尿剂：同收缩性心衰
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