心力衰竭

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TUhjnbcbe - 2021/6/24 15:39:00

二甲双胍为口服双胍类降糖药物,临床主要用于2型糖尿病的治疗,其通过减少肝脏葡萄糖的输出、改善外周胰岛素抵抗(IR)及减少小肠内葡萄糖吸收等降低血糖,并改善血脂水平、减轻体重、抑制胰高血糖素释放、抑制胃肠/乳腺恶性肿瘤发生及发展、延缓老年痴呆症发生等,且单独使用不增加低血糖发生的风险[1-3]。目前二甲双胍有单方制剂如二甲双胍普通片、二甲双胍肠溶胶囊/片、二甲双胍缓释胶囊/片、二甲双胍粉剂,及复方制剂如二甲双胍格列本脲、二甲双胍格列吡嗪、吡格列酮二甲双胍、西格列汀二甲双胍、沙格列汀二甲双胍、利格列汀二甲双胍、二甲双胍维格列汀等[1-2]。

降糖药物除了二甲双胍,还有胰岛素、胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂、磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂(AGI)、噻唑烷二酮类药物(TZDs)、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂等。那么,二甲双胍可与哪些降糖药物联用?使用时需注意些什么呢?

一、二甲双胍的联合用药

足剂量单用二甲双胍3个月血糖控制不佳者,可考虑加用第二种降糖药物,进一步获得明显的血糖改善[1-2]。二甲双胍可与胰岛素、GLP-1受体激动剂、磺脲类药物、格列奈类药物、AGI、TZDs、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂联合[1,4]。

联合方案

适应证

低血糖

体重增加

注意事项

二甲双胍联合胰岛素

T1DM者在胰岛素基础上加用二甲双胍,尤适于胰岛素剂量较大、体重增加明显者[1-2]。两者联用可进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量,并减少其引起的体重增加和低血糖风险[1-2]。

常见[5]

不显著[5]

糖尿病酮症酸中毒(DKA)、糖尿病高血糖高渗综合征、糖尿病乳酸酸中毒者禁用二甲双胍[1-2]。

二甲双胍联合GLP-1受体激动剂

适于单用二甲双胍最大可耐受剂量后血糖仍控制不佳的T2DM者[6]。

少见[5]

体重减轻[5]

GLP-1受体激动剂慎用于炎症性肠病或胃轻瘫者;禁用于甲状腺髓样癌病史或家族史者;2型多发性内分泌肿瘤综合征者[6]。

二甲双胍联合磺脲类药物

更适于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM者[4]。

常见[5]

不显著[5]

磺脲类药物致低血糖事件增加的主要因素有高龄,饮酒,服药剂量与饮食量不匹配,合并肝、肾疾病,药物过量,药物相互作用等[7]。禁用于伴有肝性脑病、腹水或凝血障碍的失代偿肝硬化者,以防发生低血糖[7]。

二甲双胍联合格列奈类药物

较适于饮食不规律、餐后血糖高及肾功能受损的T2DM者,或用于二甲双胍联合磺脲类且低血糖发生风险较高时[1,4]。

常见[5]

不显著[5]

格列奈类药物禁用于2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况、严重肝肾功能不全者[8]。

二甲双胍联合AGI

尤适于餐后血糖控制差、血糖波动较大及超重或肥胖的T2DM者[4]。

少见[5]

不显著[5]

联用可能增加胃肠道不良反应[4]。

二甲双胍联合TZDs

适于伴有明显胰岛素抵抗而血糖轻、中度升高的T2DM者[4]。

少见[5]

不显著[5]

TZDs与充血性心力衰竭(HF)和骨折风险增加相关[3]。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心功能不全的T2DM者谨慎使用[4],尽量避免用于合并心衰的T2DM者[9]。

二甲双胍联合DPP-4抑制剂

适于多数T2DM者起始联合治疗,尤其是低血糖风险大或胃肠道反应明显者[4]。

少见[5]

不显著[5]

沙格列汀、阿格列汀可能增加心衰的发生风险,尽量避免用于合并心衰的T2DM者[9]。DPP-4抑制剂不推荐用于有胰腺炎病史者[10]。

二甲双胍联合SGLT-2抑制剂

适于T2DM合并ASCVD、慢性肾脏病(CKD)或心血管危险因素者[4]。

少见[5]

体重减轻[5]

糖尿病性下肢动脉粥样硬化病变,避免使用SGLT-2抑制剂[11]。

二.二甲双胍使用的注意事项

不良反应有胃肠道反应、低血糖反应、增加维生素B12缺乏症,罕见乳酸性酸中毒风险,其他有味觉异常、头痛、头晕、乏力、疲倦、寒战、流感样症状、潮红、皮疹等[1-3,12-18]。

二甲双胍的不良反应与处理策略

不良反应

表现

处理

胃肠道反应

如恶心、呕吐、胃胀、食欲下降、消化不良、腹部不适、腹痛、腹泻等,多出现于用药10周内,随服药时间的延长,大多数可逐渐耐受或症状消失[1-2]。

建议小剂量起始,逐渐加量与适时调剂量,非缓释制剂(如普通片)分次随餐服用,也可减少胃肠道反应[1-2,13]。此外,与普通片剂相比,二甲双胍缓释片/胶囊、肠溶片/胶囊可减少胃肠道反应,有更好的胃肠道耐受性[1-2]。

低血糖反应

可引起交感神经兴奋如心悸、出汗、焦虑、饥饿感等,及中枢神经症状如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷。老年者低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状[18]。

衰弱或营养不良者、肾上腺和垂体功能低下者、酒精中毒者、与胰岛素或胰岛素促泌剂(磺脲类和格列奈类药物)联用时易发生低血糖[1-2,13]。与升血糖药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等联用时,注意血糖变化[1-2,16]。

增加维生素B12缺乏症

干扰维生素B12的吸收,长期服用可引起维生素B12水平下降[1-3]。

长期使用建议定期监测维生素B12水平,尤其是伴有贫血或周围神经病变者,若缺乏应适当补充维生素B12[1-3]。禁用于维生素B12、叶酸缺乏未纠正者[1-2]。

乳酸性酸中毒风险

罕见,可致呕吐、腹痛、过度换气、意识障碍等[12]。肾功能不全、合用其他致肾损害的药物(如碘化造影剂、NSAIDs、氨基糖苷类药物、ACEI、ARB、利尿剂、SGLT-2抑制剂等)时,乳酸性酸中毒风险增加[1-2,16-17]。

①禁用于有乳酸中毒史者、糖尿病乳酸酸中毒者及急性或慢性代谢性酸中毒,包括有或无昏迷的DKA者[1-2]。避免用于血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全者[1-2]。

②乳酸酸中毒常见于严重缺氧等,故不宜用于缺氧或低氧血症者、接受大手术者[1-2,18]。禁用于可引起组织缺氧的疾病,尤其是急性或慢性疾病的恶化,如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克[1-2]。

二甲双胍与其他药物的相互作用

与西咪替丁联用,可减慢二甲双胍的排泄,引起其血药浓度升高;与双香豆素类药物联用,可使抗凝血作用增强,致出血倾向;;与加压素合用,可使升压作用增强;经肾小管排泄的阳离子药物如氨苯喋啶、阿米洛利、雷尼替丁、奎宁、奎尼丁、地高辛、普鲁卡因胺、吗啡、万古霉素等,可影响肾功能或二甲双胍分布;与维生素B12合用,可减少肠道吸收维生素B12,使血红蛋白减少,可能引起巨幼红细胞贫血与瑞格列奈、那格列奈联用,可使发生低血糖的危险性增加[1-2,12,19]。

参考文献:

1二甲双胍临床应用专家共识(年版)[J].中国糖尿病杂志,,27(3):-二甲双胍临床应用专家共识(年版)[J].中国糖尿病杂志,,24(10):-中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(年版)[J].中华内科杂志,,57(9):-中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,35(3):-二甲双胍联合治疗临床疗效的研究进展[J].中国糖尿病杂志,,23(2):-GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见[J].中国糖尿病杂志,,26(5):-磺脲类药物临床应用专家共识(年版)[J].药品评价,,14(1):5-国家基层糖尿病防治管理指南(征求意见稿)-[J].92型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(年更新版)[J].中华内分泌代谢杂志,,35(6):-DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,34(11):-国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南[J].中华内分泌代谢杂志,,35(11):-陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,:,新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引[J].钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,:-朱依谆等.药理学[M].北京:人民卫生出版社,:母义明等.临床药物治疗学-内分泌代谢疾病[M].北京:人民卫生出版社,:60-中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,,11(1):中国2型糖尿病防治指南(年版)[J].中华糖尿病杂志,,10(1):4-老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,,26(9):若无其事,原来是最狠的报复。

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