老年人；高血压
Someattentionsshouldbepaidtotheelderlyhypertensiontreatment
Aged；Hypertension
作者单位：医院心内科
通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping
.net高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题，我国有超过半数的心脑血管病发病与高血压有关。随着年龄的增加，全身血管硬化及机体的调节能力减退，血压适度升高是为了保证各脏器的血流。如图1所示，随着年龄的增加，与年轻人相比，老年人的血压曲线形态会发生明显变化，但血压曲线下面积无明显变化或稍有增加。对于年轻人而言，收缩压不太高，舒张压不太低，此时心脏做功相对较少而心脏供血较好；对于老年人而言，收缩压较高，舒张压较低，此时心脏做功相对较多而心脏供血相对不足。
1老年人高血压的特点
老年人高血压的发生与多种机制有关，包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，盐敏感性增加，以及大动脉弹性的减低等。老年高血压的发生常与上述多个因素有关。老年高血压患者的血流动力学特点是低心排出量和全身血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%。
年龄相关性的血管重构如胶原蛋白含量和胶原蛋白交联的增加，弹力蛋白含量降低、弹力蛋白断裂等使血管僵硬度增加，使大动脉对血流的储存及缓冲能力下降，造成老年人收缩压高、舒张压低、脉压增大，加重心脏负荷，降低冠状动脉血流，增加其罹患心血管疾病的危险性。
老年高血压患者中盐敏感性高血压多，这与年龄增加使肾脏对钠的排泄功能减低(可能具有某种意义上的年龄适应性保护作用)、动脉硬化使血管顺应性下降以及在摄盐稍有增加时血压即明显增加有关。老年人压力感受器敏感性降低、自主神经调节功能减退及血管顺应性降低、静脉功能不全等使血压调节能力减低，血压更易随情绪、季节和体位等变化而出现明显波动。当高血压伴有糖尿病、脑卒中、或应用大剂量利尿剂、硝酸酯类药物、α-受体阻滞剂及三环类抗抑郁药等时容易发生直立性低血压。血压急剧波动时，不良心血管事件及靶器官损害的危险明显增加[1]。
2老年人高血压的降压目标值
根据欧洲高血压指南[2]，对于老年人高血压，当收缩压≥mmHg时即应进行降压药物治疗。80岁的老年高血压患者，如果能够耐受，收缩压在~mmHg之间也应该开始降压药物治疗；对于其中收缩压≥mmHg的老年高血压患者，强烈推荐血压降至~mmHg之间。80岁初始收缩压≥mmHg的老年高血压患者，只要身体状态和精神状态良好，收缩压可以控制在~mmHg之间；但是，如果(1)在合理选择≥4种降压药物且其剂量合理，(2)降压药物引起了严重的不可接受的不良反应，如导致严重体位性低血压致颅内出血等，(3)在降收缩压达标的过程中，舒张压已降至65mmHg以下，有上述三种情况之一出现时，则收缩压≥mmHg也是可以接受的[1]。
3老年人降压治疗应注意的问题
3.1个体化治疗
绝大多数有关高血压的随机对照研究的入选人群的平均年龄在60岁左右，只有少数研究专门探讨老年人，尤其是高龄老年人的降压问题，研究的药物主要为利尿剂和钙拮抗剂(很少涉及β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂)，几乎没有研究探讨联合治疗方案的对比、不同目标血压值的对比以及在不同临床情况下如何降压。因此，对老年人的降压治疗，尤其是高龄老年人的降压治疗，目前仍然为经验性的治疗。对于具体的老年患者，我们应该充分考虑患者的年龄、靶器官损害、相关危险因素、基础血压水平及患者的耐受情况，以期最大限度的减少靶器官损害，同时又充分保证各个器官的血流灌注，以最大程度地减少由于高血压而导致的心血管事件。
3.2社会心理因素的影响
老年人由于各种原因，可能因为很小的不易觉察的心理波动即会引起明显的血压波动。在询问不少血压波动大的老年人时，他们常常说生活条件很好、什么都不缺、什么都不需要自己作等。可是，再细问发现，他们的子女多长期不在身边、没人说话、缺少交流，经常失眠，担心自己的身体等，从而出现明显的血压波动。对于血压出现明显波动的患者，不能一味的反复换药，应找出波动的内在原因再进行处理。有时心理疏导比药物更有效。
3.3基础血压水平
每个人的基线血压(血压升高前几年的血压)不同，因而其对血压水平的耐受性也不同。长期适应较高血压的患者，如果在短时间内将血压降的很正常，患者会出现器官灌注不足的问题。图2所示为不同个体增龄-血压变化曲线。病例1为缓慢升至高血压，若短时间内降至正常，则易出现不耐受情况，病例2血压攀升较为急骤，短时间降压，患者的耐受性较好些。因此，在决定降压治疗时，了解患者的血压变化情况是非常重要的。
3.4合并症多
老年人高血压常伴有冠心病、脑血管病、缺血性肾病、阻塞性肺病、糖尿病、前列腺肥大等疾病，同时服用多种药物。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管病死亡率及全因死亡率。
3.4.1合并左心室肥厚
高血压常会引起左心室肥厚，出现左心室肥厚之后心脏的供血就会相应增加，部分消耗了心脏的血流储备功能。另外，与无左心室肥厚相比，当血压下降到不太低的水平(如冠状动脉灌注压≤90mmHg)时，就会出现心脏冠状动脉血流的急剧下降，表明其调节功能明显减退。而无左心室肥厚的患者，冠状动脉灌注压降至≤70mmHg时才会出现冠状动脉血流的急剧下降(图3)。因此，对于伴有左心室肥厚的高血压患者在降压时要