引言
CTEPH是机化的血栓阻塞肺动脉，导致肺血管阻力（PVR）进行性升高、肺动脉高压和右心功能衰竭的疾病。我们分享这个案例，属于临床中常见的合并严重右心衰竭的慢性血栓栓塞性肺动脉高压，该患者严重的右心衰竭，不能耐受肺动脉血栓内膜剥脱手术。面对这样的情况临床该如何抉择？如何降低手术难度和围手术期并发症的处理难度成为关键。
55岁女性患者，「进行性活动后呼吸困难」17年……病情逐年加重，治疗困难
这是一位55岁的女性患者，主因「进行性活动后呼吸困难17年，加重2月」入院。患者有比较复杂的病史，情况归纳如下：
17年前（年），患者在晨起突感胸闷、气短，并发生一过性黑矇，医院考虑为「冠心病」，予口服药物（具体不详）治疗3-4年；
13年前（年），患者晨起活动后再次感到胸闷，出现黑矇、晕倒，意识尚清，无胸痛、心悸，自服「速效救心丸」症状缓解不明显，且逐渐出现尿少、下肢水肿，医院一，诊断为「肺栓塞、肺动脉高压」，未行右心导管检查，予华法林规律抗凝，自诉监测INR控制在2-3之间；
12年前（年），患者步行米即感明显胸闷、气短，间歇性下肢水肿，再医院一，加用「西地那非、呋塞米」等药物治疗，患者自觉胸闷症状稍有好转。
6年前（年），患者步行50米即感胸闷气短，双下肢明显水肿，医院二，诊断为「慢性血栓栓塞性肺动脉高压」，予华法林、他达拉非、托拉塞米治疗；
5年前（年），加用「万他维」雾化吸入治疗9个月，复查超声心动图估测肺动脉收缩压70mmHg，自觉活动后气短症状稍有好转；
4年前（年），患者因呼吸困难加重再医院二，建议行肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）治疗，后因合并肺部感染未能行手术治疗，继续予「他达拉非、安立生坦、贝前列素」降肺动脉压，以及抗凝、利尿等药物治疗，呼吸困难未见明显好转；
2年前（年9月），因严重呼吸困难、重度水肿，患者来我院住院治疗。由于患者重度右心衰竭，重度营养不良，经多学科会诊讨论，行PEA或介入手术风险大，靶向药物调整为利奥西胍治疗；
2个月前，患者穿衣服即感明显呼吸困难，为进一步治疗再入我科。起病以来，患者精神弱，饮食、睡眠欠佳，小便量少，大便正常，体重38kg。
球囊肺动脉成形术可能是患者治疗的希望，但患者病情重，右心巨大，介入手术难度大……如何治疗？我们面临两方面问题
我们对患者的既往史进行了解，发现患者有肾结石2年。其他均无特殊。
对患者进行体格检查情况如下：
体温36.6℃，脉搏次／分，呼吸22次／分，血压90／70mmHg，端坐位，呼吸急促，口唇重度紫绀，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射性杂音，P2亢进。腹膨隆，肝肋缘下约10cm，脾大（中度），移动性浊音阳性，无压痛，双下肢轻度水肿。
辅助检查情况如下：
动脉血气分析（FiO20.60）：pH7.52，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-23.7mmol/L。
心梗四项：NT-proBNPpg/ml。胸部X线：心影明显增大，双侧胸腔积液。床旁超声心动图：估测肺动脉收缩压mmHg，右心重度扩大（RA：mm*mm），左心受压变小，三尖瓣关闭不全（重度），心包积液（大量，最深处27mm）。
VQ显像示：双肺多发血流灌注减低，通气大致正常，考虑肺栓塞改变。
CTPA（-3-25）：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，PVR预测值0dyn.sec.cm^-5，右心明显增大，心包中量积液，右侧中量胸腔积液。
综上情况，我们面临的主要问题
危重患者下一步治疗方案如何选择：
降肺动脉高压靶向药物、强心、利尿？肺动脉内膜剥脱术？球囊肺动脉成形术？对于严重右心衰竭等原因暂不能耐受PEA手术的CTEPH患者，如何降低手术难度和围手术期并发症的处理难度是关键
我们对患者的临床诊治进行分析认为：
1
关于病人诊断
1）慢性血栓栓塞性肺动脉高压：患者肺栓塞病史10余年，CTPA证实存在慢性血栓，右心导管检查明确存在肺动脉高压，且除外了其它肺动脉梗阻性疾病，因此CTEPH诊断明确。
2）慢性肺源性心脏病心功能IV级：患者静息状即有明显呼吸困难，查体颈静脉怒张，超声心动图示右心明显扩大。
3）重度营养不良、重度水肿：患者BMI14.9，大量腹水。
2
关于治疗难点
1）重度营养不良：严重肝瘀血、腹水影响消化吸收功能，重度心衰静脉营养困难。
2）重度水肿：左心严重受压，心排减少，肾灌注不足，利尿剂效果不佳。
3）重度肺动脉高压、右心衰竭：靶向药物治疗效果差。
时间
症状
诊断
治疗
17年前
晨起骑车感胸闷、气短
冠心病
用药不详
13年前
晨起活动后胸闷、黑蒙
肺栓塞
肺动脉高压
华法林
12年前
步行米胸闷、气短
CTEPH
华法林、西地那非、呋塞米
6年前
步行50米胸闷气短，下肢水肿
CTEPH
华法林、他达拉非、托拉塞米
5年前
活动后气短症状加重
CTEPH
万他维
4年前
活动后气短症状加重
CTEPH
因肺部感染未能行PEA，华法林+他达拉非+安立生坦+贝前列素
2年前
严重呼吸困难，水肿漫延到腰部
CTEPH
PEA手术风险极大，靶向药物调整为利奥西呱
2月前
穿衣服即感明显呼吸困难
CTEPH
入院
经多学科讨论，球囊肺动脉成形术（BPA）可能是目前患者治疗的希望
然而BPA手术也面临着诸多难点：
1、患者呼吸困难明显，无法较长时间平卧，术中亦无法配合屏气等动作；
2、重度右心衰竭和水肿，对比剂的使用可能在术中即诱发急性心力衰竭；3、右心巨大，心脏转位：增加了导管的操作难度，心律失常风险大；4、术前即存在明显呼吸衰竭：术中即使较小的并发症都会加重呼吸衰竭，甚至危及生命；5、病史长，血管病变明显，血管损伤和出血风险增加；6、肺动脉压和肺血管阻力高，术后再灌注肺水肿风险高。针对上述手术难点，我们的介入手术团队制订了一系列的应对方案。包括：1、术前使用药物尽可能减轻心衰程度；2、限制对比剂用量，避免行大造影，全部采用超选择性造影，选择等渗非离子型造影剂；3、选择抗折和推送性能较好的血管鞘，轻柔操作；4、采用改良小球囊BPA技术；5、选择头端较软的工作导丝；6、术后严密监护，及早发现并发症并早期及时处理。
患者于年11月27日行第一次BPA术，术前右心导管测量mPAP47mmHg，PVR15.7WU，术后心功能明显好转，呼吸困难症状明显缓解，腹水消失，可下床步行，6分钟步行米；于年1月8日行第二次BPA手术，术中右心导管测量mPAP42mmHg，PVR11.9WU均较前明显下降，随后分别于年6月和年11月行第3、4次介入治疗。
介入治疗情况如下表：
讨论与思考
CTEPH是机化的血栓阻塞肺动脉，导致肺血管阻力（PVR）进行性升高、肺动脉高压和右心功能衰竭的疾病，是急性肺血栓栓塞症的严重远期并发症[1]，肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是CTEPH最有效的治疗方法，但约37%的CTEPH患者由于血栓位置偏远、并发症等原因无法行PEA治疗，约16%的CTEPH患者PEA术后有残余肺动脉高压[2]，严重影响患者生活质量和生存时间。
球囊肺动脉成形术（BPA）是近年发展的经皮肺动脉介入治疗技术，年美国学者Feinstein等[3]首次报道了BPA治疗不能行PEA的CTEPH患者的临床疗效，由于并发症未能广泛应用。日本学者采用改良的小球囊BPA技术结合血管内影像技术明显降低了再灌注肺水肿（RPE）和血管损伤的发生率[4-7]，为不能行PEA的CTEPH患者带来新的治疗希望。国外多个中心报道BPA能显著降低CTEPH患者血浆NT-proBNP水平、mPAP和PVR，增加6MWD，改善心指数[8-12]，最近一项荟萃分析纳入了全球13项BPA研究，结果也证实了BPA的治疗效果[13]。本中心自年2月开展BPA治疗，适应证包括：CT肺动脉造影显示血栓位于段或亚段肺动脉的CTEPH患者，PEA术后残余肺动脉高压或高龄（75岁）不能耐受PEA的CTEPH患者也可行BPA治疗，本中心研究数据显示BPA能显著改善不能行PEA的CETPH患者的运动耐量和血流动力学参数[14]。
BPA相关肺血管损伤包括导丝和球囊损伤，选择头端较软导丝、合理选择球囊大小以及提高手术操作技巧可降低BPA相关肺血管损伤的发生率[15]。
对于严重右心衰竭等原因暂不能耐受PEA手术的CTEPH患者，可考虑早期行BPA治疗，待右心功能部分恢复后再行PEA手术可降低手术难度和围手术期并发症的处理难度，所以也是PEA术前的有效桥接治疗之一。
BPA能显著改善不能行PEA的CTEPH患者的运动耐量和血流动力学参数，采用改良BPA技术后围手术期并发症发生率较低，绝大多数并发症可自行缓解或经对症治疗后缓解，因此BPA是治疗不能行PEA的CTEPH患者的安全有效治疗方法。参考文献（可上下滑动浏览）
[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,,98(14):-.
[2]Pepke-ZabaJ,DelcroixM,LangI,etal.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension(CTEPH):resultsfromaninternationalprospectiveregistry[J].Circulation,,(18):-.[3]FeinsteinJA,GoldhaberSZ,LockJE,etal.Balloonpulmonaryangioplastyfortreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension[J].Circulation,,(1):10-13.[4]KataokaM,InamiT,HayashidaK,etal.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastyforthetreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension[J].CircCardiovascInterv,,5(6):-.[5]MizoguchiH,OgawaA,MunemasaM,etal.Refinedballoonpulmonaryangioplastyforinoperablepatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension[J].CircCardiovascInterv,,5(6):-.[6]SugimuraK,FukumotoY,SatohK,etal.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastymarkedlyimprovespulmonaryhemodynamicsandlong-termprognosisinpatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension[J].CircJ,,76(2):-.[7]InamiT,KataokaM,ShimuraN,etal.Pulmonaryedemapredictivescoringindex(PEPSI),anewindextopredictriskofreperfusionpulmonaryedemaandimprovementofhemodynamicsinpercutaneoustransluminalpulmonaryangioplasty[J].JACCCardiovascInterv,,6(7):-.[8]TsuguT,MurataM,KawakamiT,etal.ChangesinRightVentricularDysfunctionAfterBalloonPulmonaryAngioplastyinPatientsWithChronicThromboembolicPulmonaryHypertension[J].AmJCardiol,,(7):-.[9]OgoT,FukudaT,TsujiA,etal.Efficacyandsafetyofballoonpulmonaryangioplastyforchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionguidedbycone-beam