来源：药店智汇
临床工作中，经常遇到患者提出这样的疑问：这么多降压药，我该怎么使用？
前一段时间，曾经在我科住院的一个老年患者春节后回来复查，自诉春节期间和春节后血压特别高，无论怎么都控制不住。
这个老爷子不到70岁，高血压20余年，近两年血压维持在mmHg左右，稍一激动就到mmHg。
去年因双下肢水肿、血肌酐升高住院治疗，诊断为高血压性肾脏病，慢性肾衰竭，肾性高血压，肾性贫血。
给苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氢氯噻嗪联合降压治疗，以及纠正贫血、保肾等治疗，血压逐渐降至/90mmHg以下，而且观察几天很平稳，好转出院。
回家后，出院带的药用完了，就到附近的诊所开药。诊所的医生告诉他，已经发生了肾衰竭就不能再用“沙坦”了，所以给他换成了硝苯地平控释片。
过了两天，他的血压就开始逐渐升高，高压达~mmHg。他又去找该医生，医生就给他开了硝苯地平片，嘱其高了就吃一片，但过不了半天，血压又上去了，而且可能更高。
如此几天，患者感觉头非常的难受。因为春节，医院看病，所以一直挺到节后上班来诊。
该患者为高血压引起了肾脏病，肾脏病又导致肾性高血压，原发性高血压和继发性高血压纠缠到一起，非常难控制，往往需要3种以上的降压药，而且要大剂量使用。
他出院后的血压升高和波动，用药不合理是一个原因。
高血压：以体循环动脉血压增高为主要特征（收缩压≥毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。
中医属“头痛”、“眩晕”等范畴。中医根据症状将其分为肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊内阻型、阴阳两虚型等等。
治疗以平肝潜阳、滋补肝肾、祛痰降浊、活血化瘀、温补肾阳、疏肝理气等法为主。
临床上高血压分为两类：原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压：一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。
继发性高血压：又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。
西医治疗药物
目前，临床使用的降压药大致分为六类，差不多10年发明一类新药。根据上市时间，降压药分为：
01
α受体阻断剂
s上市，代表药为特拉唑嗪。
通过阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压。降压作用比较强，但血压下降后反射性引起心率增快，个别患者因此诱发心绞痛。
最大的副作用是体位性低血压（卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱）。
因其副作用大，临床不作为一线降压药，较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压，还可以使用。
02
利尿剂
s上市，代表药物氢氯噻嗪。
利尿剂大体分为4种：噻嗪类，其代表药为氢氯噻嗪；袢利尿剂，代表药为呋塞米、托拉塞米等；醛固酮拮抗剂，也称保钾利尿剂，代表药螺内酯；渗透利尿剂，代表药为甘露醇。
钠摄入过多是高血压的一个主要原因，而且体内过多的钠会抑制某些降压药的疗效。
利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药，几乎能和其它任何降压药联合使用。
氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选。氢氯噻嗪的用量为每日12.5mg~25mg（半片~1片），如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。
一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。
第二种袢利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。
第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。
因其减少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。
注意：螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者使用要慎重。
第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。
此外，吲达帕胺片也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。
1）常用药物：氢氯噻嗪（双氢克脲噻）、氯噻酮、螺内酯、阿米洛利、呋塞米（速尿）、氨苯喋啶、吲达帕胺（寿比山）等。
2）药物特点：可降低高血压所致合并症发生率和死亡率，并对靶器官有一定的保护作用。
3）推荐注意：可以降低血钾、以呋塞米（速尿）和噻嗪类最为明显，长期应用者应适量补钾（每日1～3克）。伴高血脂慎用。
吲达帕胺为磺胺类抗高血压药物，对磺胺类过敏者禁用。利尿剂可干扰尿酸的排泄，因而可能诱发痛风发作。
4）适用：心衰。
5）禁用：痛风或高尿酸血症患者，以及肾功能不全者，高血钾症患者等。
03
β受体阻滞剂
s上市，代表药物美托洛尔。
肾上腺素受体分为3种类型，即β1受体、β2受体和β3受体。
β1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；β2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张；β3受体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。
β受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。
β受体阻断剂目前分为三代：
第一代，为非选择性β-受体阻断剂。这一类药物不加选择的阻断三种受体，不但引起心率减慢、血压下降，还能引起支气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高。
降压能力不强，副作用却不少，所以这一类药基本上已被淘汰。
第二代，选择性的阻断β1受体，代表药为美托洛尔，其它还有阿替洛尔，比索洛尔等。可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前β-受体阻断剂的主力*，可优先选择。
第三代，也是非选择性β-受体阻断剂，但添加了α-受体阻断剂，拮抗了第一代药的副作用，而且降压效果更好，是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。
β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，对以舒张压（低压）高为主的高血压可优先选择使用。
此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。
β-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。
1）常用药物：美托洛尔（倍他乐克）、倍他洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、普奈洛尔（心得安）。
2）药物特点：单用此类药物可获得良好的降压效果。
3）推荐注意：常见的副作用为支气管痉挛、疲乏和肢体冷感。还可影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。
长期服用此类药物，突然停药会出现反跳现象，病情加重。
4）适用：心绞痛、心率快，心肌梗死后综合征。
5）禁用：心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病。
04
钙通道阻滞剂（CCB）
s上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称地平类，代表药氨氯地平。
通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张血管，使血压降低。
CCB是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来，目前分为老少三代。
第一代：代表药硝苯地平。
这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用3次。服用后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛头晕，面红耳赤，心跳加快。
硝苯地平由于起效快、失效快的特点，即使每日服用三次，血压也很难平稳。
而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死，所以，硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。
现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用，但现在认为即使这样，它也是不安全的，所以尽量避免使用。
第二代：为了克服硝苯地平的缺点，一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延长药物的释放时间，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。
这就是第二代药物，包括硝苯地平控释片，硝苯地平缓释片。每天服用1~2次。
猝死的副作用没有了，但面红耳赤等副作用还存在，长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。
第三代：代表药物氨氯地平，半衰期长达35~50小时，是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释，每日服用一次就可以，而且24小时平稳控制血压。
它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。
另外，由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降压药之一。
1）常用药物：非洛地平缓释片、硝苯地平、尼群地平、尼索地平、尼卡地平、拉西地平、乐卡地平、氨氯地平、左氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓。
2）药物特点：降压作用稳定可靠，不影响糖和脂代谢，有保护靶器官作用，此类药物还有保护动脉硬化的功能。
3）推荐注意：主要副作用为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿（为毛细血管扩张而非水钠潴留）。
因为维拉帕米与洛尔类药物都能减慢心律，所以禁止合用。
4）适用：高血压伴稳定型心绞痛。
5）禁用：偏头痛患者。
05
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
s上市。由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类。
代表药贝那普利、福辛普利，其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。
血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。
此外，ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉，以及抑制肾组织内的血管紧张素II。
所以，除了降压之外，ACEI还有另外两个独立的作用：降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）。因为这两个作用，ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。
ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高，一些人常常因为干咳而不得不停药。
这也是这类药上市之初非常火，后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高，但一旦发生比较危险，所以更受