TheLancet
男性性腺功能低下
第三部分
治疗和睾酮
睾酮替代治疗
Testosterone-replacementtherapy
睾酮替代治疗应该只针对那些已经确诊为性腺功能减退症的男性。治疗的目标是建立和维持第二性征、性功能、身体组成和生活质量。睾酮替代治疗禁用于患有激素反应性肿瘤的男性，例如前列腺癌或乳腺癌（Panel3）。在开始睾酮替代治疗之前，对有前列腺异常（如直肠指检异常或前列腺特异性抗原浓度异常）的男性应进一步评估。虽然睾酮已经在非随机研究中尝试给予患有前列腺癌的男性处方，但目前没有随机试验支持这样的建议。睾酮替代治疗可以加重红细胞增多症，以及未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停和未控制的充血性心力衰竭。
Panel3：睾酮替代治疗的禁忌证
前列腺癌-
乳腺癌
前列腺检查发现小结节或硬结（除非活检阴性）
前列腺特异性抗原（PSA）4.0μg/L.或者高危人群（非裔美国人、前列腺癌患者的一级亲属）PSA3.0μg/L除外泌尿外科评价阴性
红细胞压积50%
未治疗的睡眠呼吸暂停
未控制的充血性心力衰竭
有几种制剂可用于睾酮替代治疗。因此，应与患者讨论各自的利弊（表2）。虽然血清中的目标睾酮浓度可能是个体化的，但通常目标应该是达到当地实验室提供的正常范围中线附近。
表2：睾酮替代治疗（TRT）方案
注射治疗
Injectabletreatments
酯类Esters
睾酮酯已经使用了几十年。庚酸睾酮（testosteroneenantate）和环戊丙酸酯（cipionate）的动力学相似，而丙酸睾酮（testosteronepropionate）的半衰期较短。欧洲上市一种超长效注射酯类，十一酸睾酮（testosteroneundecylate），尚未在美国批准用于临床。在睾酮分子17β-羟基位置处的酯化减慢了其从骨骼肌中的油性注射部位释放到亲水性部位。在肌内注射mg庚酸睾酮（testosteroneenantate）或者环戊丙酸酯（cipionate）后，血清中的睾酮浓度在24-48小时内上升到超生理范围的水平，并在2周内逐渐下降到低于正常范围水平。这种药代动力学变异可能导致患者情绪、性欲和能量水平的波动。每周mg剂量可以达到生理浓度，但每月需要注射四次。一次注射睾酮十一烷基酯（testosteroneundecylate）可将血清中的睾酮浓度维持在正常范围内，持续10-12周，波动程度较小（CK注，欧洲的十一酸睾酮制剂单次注射剂量达到0mg）。然而，该药物在给药时有大量油剂，这可能在注射后引起疼痛。需要注意的是一些患者在注射后立即报告了一种短暂的咳嗽，可能是继发于油脂栓塞。
微丸Pellets
通过外科手术将结晶睾酮微丸插入皮下组织。每个毫克植入体每天通过表面侵蚀释放1.3毫克睾酮。起始剂量为毫克，可将睾酮浓度维持在正常范围内长达6个月。插入部位的自发挤压、感染和纤维化是不利因素。
透皮治疗
Transdermaltreatments
贴剂Patches
将含有2或4mg睾酮的透皮贴剂用于非阴囊皮肤上。在4-12小时后，血清中的甾酮和雌二醇浓度达到中等正常范围，并实现双氢睾酮的生理浓度。在一些男性中，一个4mg贴剂可能不足以提高睾酮浓度，可能需要更高的剂量。贴剂与皮肤刺激的高发生率（19-66％）相关，导致约5-10％的患者停药。在应用部位用0.1％曲安奈德乳膏（triamcinolonecream）预处理可降低刺激风险且不影响睾酮吸收。
凝胶Gels
两种透皮凝胶可商购获得。5g的1％凝胶含有50mg睾酮，并可24小时将5mg睾酮递送到循环中。每日5-10克的凝胶可以使血清睾酮浓度至中等范围；大约25％的患者每天需要超过5克才能达到目标睾酮浓度。其中一种凝胶可用于计量泵（meteredpump，喷剂装置）。每次分配1.25g凝胶，这导致剂量滴定更灵活。也有该凝胶的浓缩制剂（1.62％）。另一种凝胶已在美国上市，起始剂量为每日40毫克（最大剂量70毫克），但其他国家尚未提供。
已报道了在接受透皮凝胶的个体自身和个体之间血清中睾酮浓度的显着变化，因此需要对睾酮浓度进行随访测量。7-10％的男性报告皮肤过敏。通过直接皮肤接触将睾酮转移给伴侣或儿童是另一种可能风险。在儿童报告早熟性假性青春期病例后，美国食品和药物管理局发布了一个黑箱（black-box）警告。在欧洲和澳大利亚，也在使用双氢睾酮凝胶。
腋下溶液Axillarysolution
北美和澳大利亚已经批准了一种不含香料的乙醇基2％局部睾酮溶液。它用于腋窝。起始剂量为每天60毫克睾酮，最大推荐剂量为每日毫克。该解决方案采用计量泵（meteredpump），每次1.5mL含有30mg睾酮。每天60毫克剂量，约85％的患者血清中的睾酮浓度达到正常范围。5-7％的患者出现皮肤刺激症状。
口服制剂
Oraltreatments
口含片Buccaltablets
生物粘附（Bioadhesive），应用于颊粘膜的生物粘附性控释片剂可将血清中的睾酮浓度提高到正常范围。这种片剂置于切牙上方牙龈的凹陷处。睾酮在通过颊粘膜吸收后释放到体循环中，因此绕过第一次肝脏代谢。在30分钟内达到峰值浓度。每日两次，牙龈刺激、味觉改变和对颊粘膜的粘附性差是这种治疗的不利之处。
丸剂Pills
口服睾酮十一烷基酯虽然在美国不可用，但已在世界其他地方使用多年。当用填充有油酸的胶囊给药时，十一烷基睾酮通过淋巴系统被吸收到体循环中并绕过第一次肝脏代谢。服用时应注意在饭后立即服用口服睾酮十一烷基酯以使淋巴吸收。用含有约19g脂质的膳食服用的药丸足以提高血清中的睾酮浓度。血清中双氢睾酮与睾酮的比例增加、每天多次给药，以及睾酮浓度的变化大是该治疗的缺点。
终末器官效应
End-organeffects
睾酮在各种器官系统上发挥广泛的作用。本节总结在各主要系统中睾酮的有益作用。虽然这里讨论的大多数研究都招募的是患有性腺功能减退症的男性，但部分研究是在60岁以上的迟发型性腺功能减退症（late-onsethypogonadism）患者中进行的评估，此特殊情况将额外详细说明。
性功能Sexualfunction
睾酮替代治疗影响性欲、性思维和对相关刺激的