4月21日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第三十三期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤合并冠心病PCI术抗栓治疗策略。
病史资料
患者男性，61岁。“反复胸闷气短6年，再发加重4天”患者6年来，多于劳累时出现胸闷、气短，发作伴心前区疼痛症状，休息后数十分钟可逐渐好转，曾就诊于外院，诊断为“冠心病、心房颤动”未规律服药治疗，活动耐力逐渐减低。4天来，患者自诉心前区疼痛再发，最长可持续30分钟，发作伴胸闷、气短症状、性质较前加重，伴有喘息、无恶心及呕吐，无黑矇及晕厥，门诊以“冠心病急性冠脉综合征”为诊断收入我科。睡眠差，饮食尚可，二便正常。无高血压、糖尿病、甲亢病史。无药物、食物过敏。无吸烟史，无饮酒史。否认家族遗传病史。体温36.5℃，脉搏99次/分，呼吸22次/分，血压/75mmHg。口唇发绀，颈静脉怒张，胸廓外型正常，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿啰音，右下肺为著，偶闻及哮鸣音。叩诊心界不大，听诊心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹软，肝肋下5cm，剑突下7cm，质韧，边缘钝圆，表面光滑，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢轻度可凹性水肿。血常规：白细胞：9.65*/L，中性粒细胞：85.10%，C反应蛋白：19.3mg/dlNT-ProBNP:ng/L中心静脉压：28cmH2O肌酐：95.5umol/l（40-umol/l）肌酐清除率：70.8ml/min肝功能、甲功、离子、血凝系列、肌钙蛋白T未见异常。心电图：见图1。图1
心电图表现：心房颤动，完全性左束支传导阻滞。心脏超声：左房扩大，左房内径41.1mm，左室舒张末内径：60.1mm，EF:37%，左室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣（轻度）、三尖瓣（轻度）反流，肺动脉轻度高压。左室舒张功能及收缩功能减低。1.冠状动脉粥样硬化性心肌病不稳定型心绞痛
充血性心力衰竭
NYHA分级4级
2.心律失常持续性房颤
CHA2DS2-VASc评分2分，HAS-BLED评分1分冠脉造影及PCI术冠脉造影结果示：冠脉血管内膜不光滑，LAD中段80％-90%狭窄，血流TIMI3级；LCX近段30％-40%狭窄，OM90%狭窄TIMI3级；RCA发育细小，TIMI3级，左冠优势。PCI于LAD中段植入4.0*30mm支架一枚，OM植入支架3.0*18mm支架1枚1.拜阿司匹林mg日一次口服（至术后1个月）2.氯吡格雷75mg日一次口服（至术后1年）3.利伐沙班15mg日一次口服4.美托洛尔缓释片23.75-47.75mg日一次口服5.阿托伐他汀20mg晚一次口服6.沙库巴曲缬沙坦50-mg日二次口服；7.呋塞米片20-40mg日1次口服；（根据尿量调整剂量）8.螺内酯20mg日1次口服；9.泮托拉唑胶囊40mg日一次口服；1.该病例是一例持续性心房颤动、心衰且合并急性冠脉综合征需PCI治疗的患者，该病例PCI术后既涉及到抗血小板治疗，又涉及到抗栓治疗。根据《冠心病合并房颤中国专家共识》及《ESC房颤管理指南》推荐利伐沙班15mgqd+P2Y12抑制剂用于AF行PCI术后的抗凝治疗。2.从抗凝、抗栓药物的机制、荟萃分析的结论及LANCET专家建议角度看，对合并冠心病的房颤患者抗凝优先推荐利伐沙班。3.ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗，高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用包含阿司匹林的三联治疗，一般不超过术后1个月。P2Y12受体拮抗剂推荐首选氯吡格雷。4.对于稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗，根据CHA2DS2-VASc评分，如患者达到抗凝标准，推荐预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险，无高出血风险可考虑在长期OAC(如利伐沙班)基础上加用阿司匹林75-mg/d（或氯吡格雷75mg/d）单一抗血小板药物治疗。专家讨论
哈尔滨医院李悦副院长：患者诊断为冠心病合并持续性房颤，根据冠脉造影结果发现LAD中段及OM支存在病变，此次诊疗中给予上述两支血管各一枚支架的植入。近年，冠脉功能影像学检查已广泛应用于临床，对于一些临界的冠脉病变可考虑行功能影像学检测，充分评估病变大小及性质等，以指导是否需要支架植入。同时，该患者OM支病变的处理可考虑应用聚力切割球囊及药物球囊技术，这类无冠脉支架植入的处理可简化冠心病合并房颤患者后续抗凝、抗栓药物的治疗，制定最佳药物治疗策略。西安医院袁祖贻主任：该患者存在射血分数减低的心力衰竭，左心室逐渐扩大。在整个诊疗过程中，患者的心室率控制不佳，可能是导致心衰的主要原因。如患者心衰症状得以良好控制，应给予患者最大耐量的β受体阻滞剂以控制房颤时的心室率，减少心衰加重。应用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分评估抗凝标准和出血风险，该患者有抗凝指标且属低出血风险。考虑其冠脉病变不属于高危病变，在PCI术后1个月应用利伐沙班联合氯吡格雷，术后1年长期服用利伐沙班抗凝治疗。首都医科医院马长生主任：虽然该患者否认心血管疾病的既往史，但医生仍应仔细询问过往的血压情况、相关症状及辅助检查结果等，明确房颤病因。患者心电图显示为细颤，说明房颤病史较长。但考虑患者心衰症状逐渐加重，仍建议射频消融治疗，若消融成功能大幅度改善预后。同时，患者还合并左束支传导阻滞，也可考虑心脏再同步化治疗（CRT）。点评总结
对于冠心病合并房颤患者，应充分评估冠脉病变采取合理的治疗方案，制定有效且安全的抗凝、抗栓药物治疗策略，最大程度改善患者预后。
下集预告精彩病例｜CDQI名家面对面第三十三期：急性前壁心梗合并左室附壁血栓一例
长按