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1.冠心病病人突感心悸、胸闷，血压为12/8kPa(90/60mmHg)，心尖部第一心音强弱不等;心电图示心房率慢于心室率，二者无固定关系，QRS波增宽为0.12秒，可见心室夺获和室性融合波。诊断为：
A.心房扑动
B.心房颤动
C.多发性室性早搏
D.阵发性室上性心动过速
E.阵发性室性心动过速
2.女，40岁。咳嗽2周，心前区锐痛2天，深呼吸时加重，放射到颈部。查体：胸部无压痛。心界不大，胸骨左缘第3、4肋间可闻及抓刮样粗糙音，屏气后仍存在。该患者最可能的诊断是：
A.急性胸膜炎
B.急性心包炎
C.急性肋软骨炎
D.急性心肌梗死
E.急性心肌炎
3.男，56岁，充血性心衰，心率长期在～次/分，口服地高辛0.25mg每天，两周后心率无明显下降，为进一步控制心率，应首选：
A.硝普钠
B.β受体阻滞剂
C.螺内酯
D.苯妥英钠
E.硝苯地平
4.女，43岁。近3个月来发热、乏力、气短。有先天性心脏病病史。查体：双肺呼吸音清，心率次/分，律齐，胸骨左缘第3肋间可闻及响亮粗糙的收缩期杂音。实验室检查：尿常规RBC5个/HP，多次血培养为草绿色链球菌。该患者需首先考虑的诊断是：
A.感染性心内膜炎
B.急性心肌炎
C.扩张性心肌病
D.肥厚性心肌病
E.风湿热
参考答案
1.E。解析：阵发性室性心动过速：①连续3次以上快速的室性期前收缩，QRS波群畸形时间≥0.12秒，频率规则或略不规则;②窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内，故不易发现;③有时见心室夺获和心室融合波，心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1：1室房逆行传导，QRS波群后有P波并兼有不同程度的室房传导阻滞，压迫颈动脉窦心率不变。常见于冠心病特别是急性心肌梗死等有器质性损伤心脏病患者。心电图可有室性心动过速特征性改变可助鉴别室上性心动过速。
2.B。解析：患者中年女性，咳嗽2周(提示有感染病史)，现心前区锐痛，深呼吸时加重，放射到颈部(急性心包炎的典型胸痛特点)，查体：胸骨左缘第3、4肋间可闻及抓刮样粗糙音(急性心包炎的特异性体征)，屏气后仍存在(提示非胸膜杂音)，因此该患者最可能的诊断是急性心包炎(B对)。急性胸膜炎(A错)表现为胸痛，由于呼吸时胸膜的摩擦，胸痛呈吸气明显，屏气消失的特点;急性肋软骨炎(C错)常表现为局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常，局部压痛;急性心肌梗死(D错)发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗死病史，疼痛性质与呼吸运动无关;急性心肌炎(E错)可见心界扩大，其体征一般以心律失常为主，临床症状可有心悸、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死，而且这四种疾病均不会在胸骨左缘第3、4肋间闻及抓刮样粗糙音。
3.B。解析：房颤控制心室率的药物包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或地高辛。本例患者服用地高辛控制心室率效果欠佳，为进一步控制心率，应首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在心脏交感神经张力增高时，对心脏抑制作用明显，主要表现为心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，心肌耗氧量下降，血压略降，适合于伴有充血性心衰患者控制心室率。硝普钠(A错)同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，迅速降低血压，常用于各种高血压急症的治疗。螺内酯(C错)为保钾利尿剂，可用于充血性心力衰竭的治疗，对控制心率无效。苯妥英钠(D错)是Ⅰb类抗心律失常药，主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒所致室性心律失常有效。硝苯地平(E错)为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，对窦房结和房室结的直接抑制作用很弱，对传导系统无明显影响，并常被其反射兴奋交感神经的作用所掩盖，导致心率不变或加快。
4.A。解析：草绿色链球菌为亚急性者感染性心内膜炎最常见的致病菌，结合患者有先天性心脏病病史，为感染性心内膜炎高危人群。
详询：或（同V）
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