专家详谈疫情下对心衰患者的管理和治疗。
心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段，其患者往往高龄且存在复杂的合并症，常存在肺淤血或体循环淤血，使患者更易合并肺部感染。COVID-19疫情期间患者的诊断以及病情评估表明，大概有15-22%的患者存在合并心血管疾病。因此，疫情期间对心衰患者的管理更要精准翔实。对此，在中国国际心力衰竭大会论坛上，医院心力衰竭监护病房主治医师周琼教授对“疫情期间对心力衰竭患者的管理建议”进行了详细的解读。
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诊断和评估病情
在临床表现上，心衰患者的症状、体征和辅助检查容易和COVID-19存在混淆，COVID-19既可能是心衰的病因，也可能是心衰的诱因。因此周琼教授会议上谈到，当心衰患者合并COVID-19时，临床评估会变得非常复杂，难度系数增高。在这种情况下，诊断时要仔细询问患者的心血管疾病以及心衰的病史。
周琼教授提到，心衰最常见的症状是劳力性呼吸困难、运动耐量降低、易疲劳和平卧后咳嗽等。另外，心衰患者会出现端坐呼吸不能平卧，夜间阵发性呼吸困难，严重时会咳粉红色泡沫样痰。因此，对于感染COVID-19的患者来说，发生呼吸困难加重、乏力、咳嗽等症状时，需要和心衰患者做鉴别诊断：
（1）心电图异常：几乎所有心衰患者都会存在一定程度的心肌衰竭，表现为一定程度的心电图异常，而COVID-19的患者中只有一部分会发生异常；
（2）肺静脉扩张：心力衰竭的患者非常常见，而COVID-19患者一般不存在；
（3）肺间质增厚往往会在心力衰竭患者中出现，而COVID-19小叶间质增厚比较常见；
（4）肺泡、肺水肿的渗出：在心力衰竭患者体内一定存在，而COVID-19患者不应该出现该情况；
（5）肺部病变特点：心力衰竭患者的肺部病变呈中央型阶梯状，而COVID-19患者会出现典型的外周磨玻璃样影；
（6）胸腔积液：在心衰患者中较为常见，在COVID患者中非常少见；
（7）肺实变：心力衰竭患者比较少见，而COVID-19患者中肺实变、阶段性肺实变相当常见；
（8）支气管充气：COVID-19患者中可以见到，而心衰患者中不应该存在。
心衰患者和CONVID患者的辅助检查表现
周琼教授认为还可以通过流行病学的接触史、发热情况以及呼吸道的症状对患者进行鉴别诊断。根据心衰患者病毒性肺炎的影像学特征、血常规中白细胞、病毒核酸还有抗体等检测结果推断患者是否存在合并COVID-19的情况。
在严重程度的评估方面，可以根据卫健发布的COVID-19诊疗方案第七版重型或者危重型患者条件进行判断：
（1）出现气促呼吸，RR＞30次/min；
（2）静息状态下，指脉氧监测制氧饱和度≤93%；
（3）动脉血氧分压/吸氧浓度≤mmHg；
（4）肺部影像学显示48小时之内病灶明显进展＞50%。
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心衰患者的治疗
周琼教授谈到对于慢性心衰中射血分数下降的药物治疗，还应遵循心衰指南推荐，按照适应症来规范或继续使用改善心衰预后的药物，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β-受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂等，强调要维持常规的口服剂量保持相对干体重。
心衰患者使用COVID-19药物治疗建议
对于急性心衰的患者，在合并心原性休克的紧急处理阶段应给与循环支持；合并呼吸衰竭时应给与呼吸支持；在合并COVID-19感染时，要做好呼吸管理、容量管理以及血流动力学管理。
在器械治疗上，可使用机械循环辅助和血液净化治疗。机械循环辅助可应用于以下情况：
（1）心源性休克、使用大剂量血管活性药后血流动力学或生理指标进行性恶化，或合并COVID-19的心衰患者出现严重ARDS，常规治疗不能改善缺氧状态时可考虑给与体外膜肺氧合支持；
（2）心功能尚可时静脉-静脉ECMO，出现心源性休克或心跳骤停时使用静脉-动脉ECMO，一般选股静脉和股动脉为血管通路；
（3）在目前疫情条件下，主动脉内气囊反搏术相对简单易行，可在心衰合并ACS、血流动力学不稳定、症状性心肌缺血、低心排时严密防护下使用。
周琼教授认为，在血液净化治疗时，危重症患者的肾功能损伤应积极寻找肾损伤原因，如低灌注和药物因素。对于合并肾功能衰竭的治疗应注意体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡，热量和微量元素补充。
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疫情期间慢性心衰患者的合并症处理和日程管理
COVID-19患者经常伴随一些心脏合并疾病，常见的合并症包括心律失常、冠心病、高血压、糖尿病以及心肌损伤心肌炎等。一项对名COVID-19患者的临床特征分析显示，有16.7%患者出现心律失常，研究发现心房颤动、室性心律失常和缓慢性心律失常是常见心律失常的几种类型。
对于冠心病患者，应激和炎症状态可导致斑块稳定性下降，减少供氧的同时增加耗氧量，从而加重心肌缺血，增加冠状动脉事件风险。因此，在疫情期间对疑似及确诊的COVID-19患者，建议心内科医生指导进行直接溶栓治疗，对于补救性PCI治疗，需认真评估其对COVID-19扩散风险和患者预后的影响，在具备防护条件的导管室和三级防护下进行，对疫情严重的手术治疗决策需格外谨慎。
周琼教授提到对于COVID-19防控期间慢性心力衰竭患者的日常管理，包括生活方式管理、避免心衰加重的诱发因素、药物治疗、心理疏导、病情监测和随访管理六个方面。要注意为慢性心衰患者提供充足均衡的营养、限制食盐摄入，并且进行不剧烈的运动方式，加强锻炼。对于存在焦虑症状的患者来说，要避免过度