导读：过去的25年里，欧洲心脏病学学会（ESC）制定了一系列的心力衰竭（HF）指南。自年ESC心衰指南公布以来已经有大量新的研究结果发表，ESC心力衰竭协会（HFA）认为有必要制定专家共识，对近年来HF领域的进展进行回顾和总结。专家共识主要内容是推荐和更新了SGLT-2抑制剂达格列净和沙库巴曲缬沙坦两种新药的临床应用，还有其他新药和器械治疗的进展和评价。
年7月18日，在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）上，来自南京医院（医院）主任医师黄峻教授，对ESC-HFA心力衰竭专家共识内容进行了详细介绍及要点解读，聚焦最新共识当中提到的新药的使用，以期为临床医生提供一些治疗借鉴。
图1:DOI:10./ejhf.
1.SGLT-2抑制剂推荐应用于慢性心衰（HFrEF)
在年发布ESC-HFA专家共识中提出，2型糖尿病（T2DM)和有心血管疾病或心血管疾病高风险的患者，可考虑使用卡格列净和达格列净，以预防或延缓心衰发生和因心衰导致的住院。黄峻教授提到，在年ESC专家共识发布时，有关SGLT-2抑制剂治疗心衰的大型临床研究结果尚未公布，因此，ESC专家共识尚不建议现阶段心衰患者使用SGLT-2抑制剂。
随着我国人口老龄化加剧,冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势,医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长,最终发展为心衰,使得我国心衰患病率持续增高。黄峻教授强调，我国的心衰患者5年病死率仍然位于国际之最，因此我们国家尤为期待治疗心衰的新药物研发。而新药SGLT-2全新的机制能否为心衰治疗带来希望的曙光呢？SGLT-2抑制剂具有尿中排糖，降低血糖，减轻体重，降低血压等多重疗效，在《中国慢性心力衰竭基层诊疗指南》中，已开始推荐在ACEI/ARB、Beta受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能立Ⅱ-IV级、仍有症状的HFrEF患者，加用达格列净（SGLT-2抑制剂，10mg、1次／d）（推荐等级I,B）。
图2:SGLT-2抑制剂的作用机制
2.沙库巴曲缬沙推荐应用于慢性心衰（HFrEF)
黄峻教授说道，年发布ESC-HFA专家共识与版共识相比，另一个区别在于沙库巴曲缬沙的推荐。在版共识中提出，沙库巴曲缬沙坦与ACEI/ARB作用相当，均可降低射血分数降低型心衰患者的心衰再住院率与死亡率；早期应用沙库巴曲缬沙坦并未出现严重的不良反应；在HFrEF患者中应用该药安全有效。而在版共识中提出，在未用过ACEI/ARB的患者，包括门诊患者以及非稳定性心衰（如急性心衰出院前后）患者，也已证实应用该药也是安全和有效的。
3.慢性心衰药物治疗更新的主要证据
1、SGLT2抑制剂有益的证据：对糖尿病患者发生心血管病的一级预防和二级预防有益
EMPA-REGOUTCOME研究纳入2型糖尿病合并心血管病的患者，发现与安慰剂组相比，恩格列净可减少30%的全因死亡、38%的心血管死亡和35%的心衰住院，随后DECLARE-TIMI58研究（达格列净）和CANVAS研究（卡格列净）同样发现SGLT2抑制剂可减少心衰住院事件，但在全因死亡和心血管死亡上并未观察到差异。CREDENCE试验4纳入了CV高危合并轻度至中度CKD患者，结果表明卡格列净降低心衰住院率39%(P0.)和CV死亡22%(P=0.05)。
总的来说，数个研究均提示SGLT2抑制剂具有减少心衰住院的作用，但在减少心血管死亡和全因死亡上并不一致。因此该共识认为SGLT2抑制剂预防2型糖尿病患者心衰住院是该类药物的普遍应用范围。
另外，在年ESC-HFA专家共识发布以后，有一项新的临床研究公布了它的结果，这项研究评估达格列净对伴有或不伴有T2DM的慢性HFrEF患者的疗效。结果显示，在总体心衰人群中，达格列净显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达26%；值得注意的是，在非糖尿病心衰人群中，达格列净也能显著降低心血管死亡或心衰恶化风险达27%。因此，达格列净的作用不止于非糖尿病心衰人群。
图3:DAPA-HF临床研究
2、沙库巴曲缬沙坦的证据：显著降低心血管死亡和心衰住院
在PARADIGM-HF临床研究中，沙库巴曲缬沙坦表现出比传统心衰药物更加优越的药性，使得患者肾小球滤过率下降更少。在未接受ACEI/ARB治疗的患者中，应用沙库巴曲缬沙坦也安全有效。PIONEER-HF研究中52.7%的患者和TRANSITION研究中约24%的患者在开始使用沙库巴曲缬沙坦之前，未接受过ACEI/ARB治疗，这表明该药在这些患者中具有相似的疗效和安全性。总而言之，多项研究均提示在急性心衰患者的早期就应该开始使用沙库巴曲缬沙坦药物治疗。
图4:PARADIGM-HF临床研究
黄峻教授还提到了，我国对于沙库巴曲缬沙坦新证据和临床应用的新思考。在本质上，沙库巴曲缬沙坦是一种阻断RAAS系统的新药物（和ACEI/ARB一样），因此ACEI/ARB可以应用的场合，沙库巴曲缬沙坦亦可以应用，即可以用于慢性稳定性心衰也可以用于尚不稳定的心衰，例如急性心衰病情稳定出院前、出院后和易损期。沙库巴曲缬沙坦优于ACEI/ARB，故可以先起始应用，只要血流动力学稳定、SBPmmHg(至少＞95mmHg)，应用过程应常规监测血钾、肾功能和血压。
4.心衰药物未来研究方向
黄峻教授提出了心衰药物未来研究方向。首先，对于HFrEF患者来说，在未来在金三角基础上哪一种药可成为第四角？黄峻教授提出SGLT-2抑制剂达格列净和维拉西胍都有可能。而SGLT-2抑制剂应用，除达格列净外的其他类型如恩格列净、卡格列净是否也具有类效应，可以改善慢性心衰患者的预后？第二，对于HFpEF患者，应注重探索沙库巴曲缬沙坦其在HFpEF亚型患者中的应用。因此，在未来应探索上述两种药物的治疗效果。
图5:目前我国慢性心衰的治疗方案及基本流程
5.慢性心衰药物治疗的其他进展
1、新药钾结合剂：临床应用的推荐意见
伴有或不伴有慢性肾脏病（CKD)的心衰患者，可考虑使用Patiromer和锆环状硅酸钠（ZS-9）来治疗高钾血症。在部分有选的患者中，这些治疗可能帮助更多的心衰患者服用MRA及其他RAAS抑制剂，并用到更高剂量，但不清楚是否能改善患者预后。有或不伴有CKD的部分心衰患者，可以考虑通过Patiromer和ZS-9来逐渐增加MRA剂量，同时避免高钾血症。另外，Patiromer和ZS-9仅在部分欧洲国家和美国获批上市，而在其他国家目前尚未使用。
2、新药：氯苯唑酸（Tafamidis)——用于转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（心脏淀粉样变性心肌病）
有症状的老年心衰患者，特别是射血分数保留的心衰（HFpEF)(非高血压导致）或肥厚型／限制型心肌病，应考虑筛查是否存在转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR)。对于有症状的心衰患者，如被证实由转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTRm和ATTRwt)引起，应考虑使用氯苯唑酸，以提高患者的运动能力和生活质量，并降低心血管住院率和死亡率。特别注意的是，该药物已在中国上市，然而目前Tafamids的费用相当高，因此许多患者和卫生机构无法负担。
3、利伐沙班用于慢性心衰
年年ESC-HFA专家共识建议MYHA心功能分级I-11级、LVEF30%的冠心病伴慢性心衰，在阿司匹林基础上加用小剂量利伐沙班（2.5m,,2次／d），以减少脑卒中和心血管死亡。不推荐用于近期因心衰住院的慢性心衰，或持续性心功能III-IV级患者。
报告的最后，黄峻教授在此总结了年ESC-HFA专家共识报告关于药物治疗主要更新。具体如下：
i.在2型糖尿病、有明确CV疾病或CV疾病高风险患者中，可考虑使用SGLT-2抑制剂，以预防或延缓心衰的发生和心衰住院；但达格列净对已确诊的、伴或不伴心衰患者可降低心血管死亡和住院的复合终点。中国基层心衰诊治指南已予推荐；
ii.对于经ACEI、beta受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的慢性稳定性HFrEF门诊患者，推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险；
iii.对于因新发心衰或失代偿性CHF住院的患者（即急性心衰）出院前，从及出院后和心衰易损期患者可以考虑初始使用沙库巴曲缬沙坦，而不是ACEI或ARB,以降低不良事件的短期风险，并简化“先滴定ACEI,再替换沙库巴曲缬沙坦”的治疗流程；
iv.部分药物（如钾结合剂、氯苯唑酸和利伐沙班）可用心衰的某些特定人群。
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