什么情况下需行双侧胸腔穿刺？本文为您解答！
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一则病例
一名50岁女性，有短期体重和食欲下降、便秘、右腹部疼痛，步态不稳和头痛史。体格检查显示腹部柔软、无压痛，肠鸣音正常。呼吸、心血管和神经系统检查结果正常，结肠镜检查结果也正常。腹部计算机断层扫描（CT）显示肠系膜血管区有一个大的实质肿块。胸部X线片和CT结果正常。脑部增强CT扫描显示左侧颅后窝有一个大肿瘤。脑病变活检组织分析结果表明弥漫性大B细胞淋巴瘤。在较短的观察期内，患者出现轻微劳力性呼吸困难，无胸痛或咯血。复查胸片及胸部CT显示：双侧胸腔积液（右侧较多）（图1）图岁女性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的胸片与对比增强CT显示双侧胸腔积液
因胸腔积液不均，无心、肝、肾功能衰竭史或其他临床证据，因此行胸腔穿刺。吸出乳白色至黄色液体（图2）。其蛋白质水平为10g/L，乳酸脱氢酶为IU/L，葡萄糖为8.1mmol/L，pH值正常。血清样品中，总蛋白水平48（正常60-85）g/L，乳酸脱氢酶（正常-）U/L。图2胸腔穿刺，乳白色至黄色抽吸物。
根据以上信息，你的诊断是什么？A.心力衰竭B.肺栓塞C.恶性胸膜疾病D.复杂性肺炎旁积液E.乳糜胸答案：乳糜胸。解析：乳白色胸腔积液是乳糜胸或假性乳糜胸的典型表现（尽管表现可能有所不同），乳糜胸是由慢性渗出性积液引起胆固醇在胸水中积累。积液特定的外观，有助于将其与疑似复杂性肺炎旁积液进行区分，后者胸水常黄色混浊。
尽管不需要对该患者进行确认诊断，仍行超声心动图，积液常规微生物和细胞学分析，以排除其他可能病因，见表1。表1对胸水进行常规和辅助分析
对患者右侧行胸腔引流，使肺复张，呼吸困难改善。之后，医院接受进一步治疗，最终因恶性肿瘤死亡。乳糜胸常见病因
乳糜胸最常见病因是恶性疾病，其中淋巴瘤（尤其是非霍奇金淋巴瘤）是最常见的类型。创伤，尤其是手术（如食管手术）导致的创伤，是乳糜胸的第二大常见原因。非恶性，非创伤性疾病，例如结核，淀粉样变性，淋巴管肌瘤病，丝虫病，上腔静脉阻塞，胸骨后甲状腺肿，血管瘤，黄甲综合征和结节病等非恶性、非创伤性疾病也可导致乳糜胸胸水的颜色可能会产生误导。乳糜胸患者仅约50%出现乳白色至黄色外观，其余表现为浆液性、血性浆液、黄色或血性液体。也可发生于假性乳糜胸。因此有必要进行实验室检查以明确诊断。双侧胸腔积液的诊断
上述病例双侧胸腔积液均由乳糜胸引起，右侧引流后，症状改善。但有时双侧胸腔积液，两侧病因并不一致，行单侧胸腔穿刺，易引起另一侧诊断延迟。图3为双侧胸腔积液的诊断流程。图3双侧胸腔积液诊断流程
图3所示的诊断流程考虑了引起双侧胸腔积液最常见病因，及专家建议。最常见原因为充血性心力衰竭（CHF）（表2）。根据病史和体格检查，漏出液其他最常见的原因包括肝脏疾病、肾衰竭、低白蛋白血症和容量超负荷在以上情况中，无需初始胸腔穿刺即可治疗病因。CHF患者测定血清N末端脑钠肽前体对于决定是否行胸腔穿刺，可能具有相关作用。如果临床表现未提示任何诊断，需行单侧胸腔穿刺。选择穿刺侧时，考虑双侧积液的大小、症状更多的一侧、是否累及肺部或超声检测是否存在包裹性胸腔积液。胸腔穿刺后，如果分析提示为渗出液，需仔细回顾患者病史和进行体格检查。表2不同文献中，双侧胸腔积液常见病因
管理
1.渗出性双侧胸腔积液
渗出性双侧胸腔积液包括心衰（使用利尿剂治疗）、恶性肿瘤、风湿病、肺炎及其他原因。两侧病因通常相同，但当病因不明（如主动脉冠状动脉搭桥术、腹部手术、心包疾病等）时，建议行双侧胸腔穿刺。首先，双侧肺炎患者两侧炎症反应可能存在很大差异，分析两侧积液样本可帮助确定是否需要行管状胸廓造口术或其他干预。对疑似恶性双侧胸腔积液（通常为渗出液）的患者，为了设计最佳治疗方案，医生必须了解pH值、葡萄糖和乳酸脱氢酶水平，其提示较高的肿瘤负荷、胸膜固定术失败的预测因素和较低的生存率，如果胸膜浸润不相似，两侧可能不同。在全身性疾病中，如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮，积液可能由许多潜在的病理过程导致，需要明确具体治疗。如，在类风湿性关节炎积液可能是浆液性（局部免疫过程）、脓胸（类风湿结节或支气管胸膜瘘坏死）、乳糜胸（淋巴阻塞）或假性乳糜胸或血性液体（血管炎或肺梗死）。2.漏出性双侧胸腔积液如果单侧胸腔穿刺术后，确定胸腔积液为漏出液，并且临床-放射学数据表明存在已知的全身性疾病（即CHF），则应在未进行对侧胸腔穿刺术的情况下开始相应治疗。但是，如果积液分析和临床放射学结果未提示任何疾病，或如果以前治疗失败，建议进行双侧诊断性胸腔穿刺，因为一小部分（1-10%）恶性积液生化检测可能也表现为漏出液。在中至大量积液和呼吸功能受损的患者中，除诊断外，行双侧胸腔穿刺术还可用于治疗。有研究表明，引流后这些患者的呼吸困难得到改善。在这些患者中，出现双侧胸腔积液可能与高病死率有关；因此，应针对根本原因进行积极治疗。医脉通编译整理自：
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