目前，肥胖已成为全球范围内的流行病，被证明可以增加动脉粥样硬化、高血压、心衰等疾病的风险。然而，数个研究显示，尽管肥胖是心衰的一个独立危险因素，但在发生心衰的患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关，这一现象称为心衰的“肥胖悖论”。
NT-proBNP现已成为心力衰竭诊断和疗效检测的“金标准”，但相比BMI正常的普通患者，肥胖患者体内的NT-proBNP水平较低。
既往研究表明，NT-proBNP≤pg/mL的心衰患者发生心血管不良事件的风险更低。但是在NT-proBNP相对缺乏的肥胖HF患者中，NT-proBNP≤pg/mL是否依然具有良好的预后指导价值，目前尚不清楚。
近期，JAHA发表Parcha等人的临床研究成果，针对GUIDE-IT研究探讨肥胖因素和较低NT-proBNP水平(≤pg/mL)因素对心衰患者预后的影响。
研究设计
GUIDE-IT研究是一项以利钠肽水平为心衰治疗目标的前瞻性、多中心、随机对照试验。入组时患者进行全面的体检和生物标志物检查。随访时间设置为2周、6周、3个月，之后每3个月随访一次。每次随访采集血样，并记录GDMT（优化指南推荐的药物治疗）评分以评价患者药物使用情况。Parcha这项针对GUIDE-IT研究的分析纳入其中名基线状态BMI和NT-proBNP数据完整的参与者。以BMI≥30 kg/m2作为患者肥胖标准，并对NT-proBNP进行对数转换。研究终点为心衰住院或心血管死亡事件。将年龄、性别、种族、血尿素氮、血压、左心室射血分数、糖尿病状况、GDMT评分、NYHA分级等作为协变量纳入COX风险模型校正。研究结果
纳入分析的名HFrEF患者中，42%是肥胖患者。相比BMI＜30 kg/m2的非肥胖患者，肥胖患者的平均年龄更小（58vs.66）、女性占比更高(38.1%vs27.7%)、黑人族裔比例更高(43.9%vs30.9%)、高血压和糖尿病更常见、GDMT评分更高、基线NT-proBNP水平更低（pg/mLvs.pg/mL）。GDMT评分分析显示，肥胖与非肥胖心衰患者服药剂量异常的最常见原因是临床决策。并且相比肥胖患者，非肥胖患者在就诊期间更加容易出现药物剂量的不合理调整。在基线状态和研究随访期间，肥胖患者的NT-proBNP水平均显著低于非肥胖患者（除第24个月随访时P均＜0.05）（图1）。图1，随访期间患者NT-proBNP水平变化趋势
在将协变量纳入COX风险模型校正后，肥胖患者发生心血管不良事件的风险更大（HR:1.39;95%CI:1.01-1.90）。进而将BMI进行分类，发现相比最低四分位数区间（Q1）,BMI值位于第三个四分位数区间（Q3）（HR:1.42;95%CI:0.97-2.08）和最高四分位数区间（Q4）（HR:1.91;95%CI:1.24-2.96）的患者心血管不良事件风险更高。交互作用分析显示，患者治疗策略与肥胖状况对终点事件没有交互效应（P＞0.10）。采用限制性立方样条法进行敏感性分析，结果也表明BMI较高的患者预后更差。接下来，研究分析各类危险因素与心血管不良事件风险的关联强弱。结果显示，无论在肥胖还是非肥胖心衰患者中，NT-proBNP水平与心衰住院/心血管死亡风险的关联性均最为显著。此外，在肥胖患者群体中，NYHA分级、年龄、血压、种族和GDMT评分等因素也与心血管不良事件风险有显著关联。在非肥胖患者群体中，种族、缺血性心脏病、NYHA分级和GDMT评分与心血管不良事件显著相关。图2，肥胖与非肥胖患者的危险因素与心血管不良事件关联强度的排序情况
COX风险模型分析显示，心衰患者的NT-proBNP水平≤pg/mL与较低的心血管不良事件风险显著相关（HR:0,42;95%CI:0.29-0.59）。亚组分析结果显示，在肥胖人群中，NT-proBNP≤pg/mL的患者心衰住院或心血管死亡的风险更低（HR:0.48;95%CI:0.29-0.78），而在非肥胖人群中也观察到同样的结果（HR:0.32;95%CI:0.19-0.57），交互分析显示：肥胖和NT-proBNP≤pg/mL对终点事件风险没有交互作用(P0.10)。研究讨论
目前，学界对肥胖因素在心衰演变过程中的作用依然存在争议。来自流行病学的观察性数据显示，与非肥胖的HF患者相比，肥胖HF患者远期预后更佳。并且无论患者是哪种类型心衰、心衰病程位于哪个阶段，肥胖因素均可以给HF患者带来生存优势。
但另一方面，肥胖本身可以通过介导微循环系统的血管内皮炎症，从而对心血管系统产生不良影响。此外来自HFrEF患者的临床试验结果表明，肥胖是一种独特的HFrEF疾病表型，并且可以预测患者的不良预后。Parcha等人的这项研究也发现，肥胖心衰患者的心血管不良事件风险随BMI上升而显著升高。
目前对“肥胖悖论”的可能解释有
混杂因素：晚期心衰患者可表现为肌肉萎缩和恶病质，这两者可以作为混杂因素。恶病质的患者BMI较低且预后较差，但需要注意的是，并不是低BMI本身会导致较差的预后。
偏倚：肥胖患者由于更易出现外周水肿、呼吸困难等症状而更易被诊断为心力衰竭，而水肿和呼吸困难也可能出现在心衰之外的其他疾病中，从而导致患者的错误分类偏倚。此外，肥胖患者的症状可能出现较早，从而导致领先时间偏倚。这两种偏倚的存在都有可能导致肥胖HF患者观测到的预后更佳。
定义肥胖的指标不合理：肥胖悖论是采用BMI标准来定义肥胖。BMI不如体脂、脂肪分布、体液成分等因素能准确反映出机体重要成分。因而，心力衰竭的“肥胖悖论”也可能只局限于肥胖的某种亚类人群中。
当前临床工作中，仅通过对肥胖心衰患者的体格检查来明确心血管事件风险尚存在一定难度。GDMT评分也表明，医师对心衰患者临床状况的不充分了解，可能导致不合理的药物剂量使用。这更加强调了联合应用生物标志物在心衰患者管理中的重要地位。尽管肥胖患者的利钠肽水平相对较低。但这项针对GUIDE-IT研究的分析证实，无论采用何种治疗策略，治疗过程中NT-proBNP水平≤ pg/mL都可以显著预测患者更好的预后。
此外，由于NT-proBNP水平常作为心衰相关临床试验的纳入标准，而肥胖患者的低利钠肽水平状态可能导致研究入选患者时存在选择偏倚。今后需要在相关临床试验中针对这些特定人群设置不同的NT-proBNP纳入阈值，以确保患者具有充分的临床代表意义。
研究结论
无论肥胖与否，NT-proBNP均可视为HF患者一个强有力的评估预后的指标。通过优化药物治疗将NT-proBNP水平降至pg/mL以下，或可显著降低心衰患者心血管不良事件的发生率。来源：
ParchaV,PatelN,KalraR,SuriSS,AroraG,WangTJ,AroraP.ObesityandSerialNT-proBNPLevelsinGuidedMedicalTherapyforHeartFailureWithReducedEjectionFraction:InsightsFromtheGUIDE-ITTrial.JAmHeartAssoc.Mar23:e.doi:10./JAHA...Epubaheadofprint.PMID:.
作者：李玉昆首都医科医院推荐阅读
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