既往研究证明恩格列净（SGLT2i）能够降低射血分数降低心衰患者（HFrEF）的心血管死亡和心衰住院风险。
关于SGLT2i改善心衰患者预后的机制，普遍认为是由于其能够抑制肾小管葡萄糖重吸收，促进尿糖尿钠排泄，从而发挥渗透性利尿作用，但这并无确凿证据。近期，JACC发表了EMPEROR-Reduced试验的二次分析结果，提供了SGLT2i改善心衰预后机制的新思考，一起来看看吧。
研究设计
研究纳入EMPEROR-Reduced试验中的名EF≤40%，纽约心功能Ⅱ-IV级且接受正规心衰治疗的门诊心衰患者，并排除试验前一周有心衰失代偿或者利尿剂更换的患者。将其1:1随机分为恩格列净组（10mg，Qd）和安慰剂对照组，并按照入组前4周内有无容量超负荷将其进一步细分为容量超负荷组和无容量超负荷组。
主要终点为心血管死亡和心衰住院的复合事件，第一次要终点为首次或再次心衰住院，其他次要终点包括eGFR变化、严重肾功能不全事件、需要利尿剂强化治疗的时间、堪萨斯城心肌病调查问卷、纽约心功能分级以及各类生化检验指标等。研究结果
在纳入的名心衰患者中，有（39.6%）名心衰患者经评估后被纳入容量超负荷组，其余名患者被分为对照组，包括名正常容量和名容量不足心衰患者。基线特征
容量超负荷组心衰患者多有高血压、糖尿病和房颤病史，最近3个月更易出现心功能恶化、心衰住院以及静脉利尿剂使用史，NT-proBNP水平更高，本研究纳入人群中亚洲人群更易合并容量超负荷（图1）。图1有或无近期容量超负荷患者的基线特征
主要结果和次要结果
主要结果：与安慰剂相比，恩格列净均显著降低了容量超负荷组（HR:0.81,95%CI:0.66-0.99）和容量正常组（HR:0.71,95%CI:0.58-0.86）的主要终点事件风险，但两组间并无显著差异（interactionP=0.34）（图2）。次要结果：与安慰剂相比，恩格列净可使容量超负荷组（HR:0.84,95%CI:0.63-1.12）和容量正常组（HR:0.60,95%CI:0.47-0.78）的总心衰住院事件的风险降低16%和40%，但两组间仍无显著差异（interactionP=0.09）。且这种关系在其他终点事件中仍存在（图2）。
图2恩格列净在有或无近期容量超负荷患者中的作用
结论
本研究发现无论心衰伴或不伴容量超负荷，恩格列净对心衰预后的获益并无差异，提示恩格列净的利尿减容效果并非改善心衰预后的核心机制。讨论与展望
心衰患者常常因为容量超负荷引起心衰急性加重出现症状，正因为如此，利尿剂通过有效减少心衰患者血容量而减轻心衰症状，成为心衰治疗的基石与核心。
从机制来看，SGLT2i能够抑制近端肾小管葡萄糖及钠离子重吸收，促进尿糖尿钠排泄，发挥渗透性利尿作用，而且主要减少组织间液容量，结合最近很多大型临床试验已经证实SGLT2i能够显著改善心衰患者症状和心功能分级，减少心血管死亡和心衰住院。由此容易联想，SGLT2i是否是通过利尿作用来改善心衰？
实际上，研究发现服用SGLT2i后早期确有尿水钠排泄增多，但长期来看尿钠水平并无显著差异，SGLT2i短暂且微弱的利尿效果难以解释其能够持续降低左室质量和逆转心室重构的作用，这也说明了SGLT2i肯定存在有别于传统利尿剂的潜在病理生理机制来改善心衰预后，而非单纯的利尿机制。已有研究发现SGLT2i能够改善心肌能量代谢，减少心肌细胞内钠钙含量改善心肌损伤和纤维化，当然这还值得未来更多基础研究的探索。此外，有研究发现暂停SGLT2i后短期临床事件率并未快速升高，说明SGLT2i的心脏获益是一种长期持续性的获益，并非利尿剂的即时效果。DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等多项临床试验已证明SGLT2i能带来显著减少心衰事件的临床获益；SGLT2i近期也被纳入能够改善HFrEF患者预后的“新四联”药物方案，专家推荐SGLT2i为心衰治疗的一线药物；近期发布的ACC心衰治疗专家共识更新，也支持SGLT2i作为心衰治疗新方案，相信围绕SGLT2i的基础和临床研究将会是未来心衰领域的热点和趋势。来源
EmpagliflozininPatientsWithHeartFailure,ReducedEjectionFraction,andVolumeOverload:EMPEROR-ReducedTrial.JAmCollCardiol.；77：-.
专家简介何奔，医院心内科主任，主任医师，博士生导师，二级教授，上海市领*人才、上海市优秀学科带头人，国家卫生计生委有突出贡献中青年专家。在冠心病、高血压、心律失常、结构性心脏病、心力衰竭等具有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗，对冠脉搭桥术后桥血管病变、慢性完全闭塞病变、左主干病变和分叉病变等复杂病变有丰富的手术经验；对各种心血管疑难疾病的诊断与治疗颇有心得。近年来致力于房颤的左心耳封堵治疗，是沪上首位全球左心耳封堵带教导师。现任美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，上海医学会理事兼上海市心血管病学会副主任委员。上海市十佳医生、上海市五一劳动奖章获得者。近年来共主持包括国家自然基金重点项目在内的多项国家级科研攻关项目。以第一或通讯作者身份发表SCI收录全文论文80多篇，总影响因子多分，论文被引用的H指数达35分。先后编写大型学术专著30余部。先后带领团队获得上海医学科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖等各种省部级科技奖项多项，个人获评上海市领*人才、上海市优秀学科带头人。
张义朋，第一作者，上海交通大学医学院八年制博士研究生在读，年进入医院心内科，撰写并发表多篇中英文学术论文，目前主要从事冠心病及结构性心脏病学习工作。
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