移动医疗在慢性病管理中的应用研究进展
蔡素娟DebraBakerjian
蔡素娟，美国加州大学戴维斯分校贝蒂·艾琳·摩尔护理学院在读博士，家庭护理师。DebraBakerjian博士，美国加州大学戴维斯分校贝蒂·艾琳·摩尔护理学院副教授,美国护理科学院院士,美国开业护士协会委员。在老年健康管理和医疗服务、临终关怀、老年护理院质量管理等领域有广泛的影响。曾任全国老年护理学会会长，目前是美国加州老年院医疗协会的会长、全美老人院和美国老人院质量管理的专家咨询库成员。慢性病已经成为全球社会医疗的巨大负担，是死亡和残疾的主要原因。美国有一半的人口至少有1种最常见的慢性病（如高血压、心血管疾病、卒中、糖尿病、癌症、关节炎、肝炎、肾功能不全、哮喘、肺气肿），超过1/4的人口有2种以上的慢性病。据美国疾病控制中心报告，在10种最常见的死亡病因中，7种是慢性病，美国慢性病治疗费用占年医疗费用的86%。
研究表明，慢性疾病需要长期的跟踪协调治疗方案、患者和家属自我参与，患者需要遵从治疗计划才能避免急性发作，减少急诊和住院，延长生命，提高生活质量。移动通讯技术突破了传统医疗服务在时间和空间上的限制，加强了医务人员之间和医患之间的信息沟通，具有减少医疗失误、分享医学研究成果、降低总体健康费用和扩大医疗服务的潜能。这些属性为移动医疗应用于慢性病管理提供了巨大优势。
本文旨在介绍移动医疗的发展及其在慢性病管理和健康促进中的应用研究进展，为护理工作者提供借鉴。
移动医疗概述
年，英国皇家学院生物医学工程教授RobertIstepanian在其著作《移动医疗：新兴的移动健康系统》中，将移动医疗定义为用移动通讯和网络设备为健康服务的移动医疗系统。美国国家卫生研究院将移动医疗定义为用无线或网络设备来改进健康、提供医疗服务和医学研究。根据WHO的定义，移动医疗是通过移动互联网设备，如手机、个人数字助理、电子计算机、身体监测设备等来提供医疗服务和信息，包括利用电话、电视影像、录音、相片等进行医务人员之间和医患之间的沟通，也涵盖电子病历、远程同步或非同步会诊、短信及各种终端监测设备。美国远程医疗协会提出，移动医疗和远程医疗都泛指用通讯设备来进行异地远程医疗服务，属于可以互换的词汇。
远程医疗有3种基本类型
①实时互动远程医疗：即医患双方通过电讯设备，如声音、影像、视频等实时双向互动交流来提供医疗诊断或咨询服务，主要用在远程精神科、心脏科、急诊科、重症监护室和居家会诊等领域。
②非实时储存远程医疗：即重放远程医疗，患者信息或影像资料先储存于电脑、手机或电子病历，经重放供远程诊断，多用于远程放射科、皮肤科、眼科、电子病历会诊等非紧急情况。
③远程监测：使用终端监测仪器收集患者生理数据，再传递给医务人员进行判断，分析病情，多用于监测慢性疾病，例如心脏病、糖尿病、哮喘，以及植入医疗装置，如起博器、除颤器等。
远程医疗与通讯技术发展紧密相连。无线电波、电话、电视、传真的发明使得放射科医生远程解读X线片和远程专科医疗成为可能。医院曾在20世纪60年代通过电视、电话为波斯顿机场直接提供远程医疗服务。闭路电视曾用于为监狱系统提供远程精神科会诊，解决精神科医生短缺的问题。各种通讯工具主导的远程会诊成功地用在大规模的自然灾害救援、*事医疗和急症患者转移中。
现代移动医疗受惠于美国航天航空中心发明的遥测设备。该设备使位于地面的医生、护士能够远距离、长时间地连续监测航天飞船中工作人员的心率、血压、呼吸、体温，了解这些指标在失重条件下的改变，提供紧急医疗救援指导。电子计算机和互联网的兴起为电子化医疗体系和移动医疗奠定了技术基础。移动医疗不再只是无其他选择时的替代性医疗服务，即用在医疗资源匮乏地区或无法提供面对面医疗服务的事件上，而是根本性地改变了传统医疗模式，可以无时空限制地分享医疗服务，这一特征特别适用于慢性病人群和其他需要多专业服务的高医疗需求人群。
移动医疗在慢性病管理中的应用实践
慢性病的复杂性、长久性、多因性和反复性要求患者和家属积极参与，需要有效的多专科医务人员的会诊、协调和医患之间的沟通。移动互联网技术的广泛使用、实时同步或非同的多媒体联络为慢性病管理提供了优质平台。移动医疗在慢性病管理中的应用体现在症状评估、持续纪录、远程会诊和健康促进，这些都通过电子病历这一平台得以实现。
电子病历提供了慢性病人群自主管理平台
信息化医疗系统实现的首要条件是电子病历。病历是每个患者的健康信息和医疗记录，是全面准确了解慢性病患者疾病史、治疗过程、用药史及社会家庭状况的有效途径。所有美国国家认可的电子病历都具有患者加密窗口和电子沟通能力，可以为慢性病人群提供参与疾病控制和接受远程医疗的平台。患者或家属通过患者加密窗口可以直接与医护人员沟通自己的病情、预约门诊、续药、付款、下载病史等，极大地方便了患者，提高了患者对疾病控制的主动权。
年，加拿大多伦多的Winkelman等访谈了12例慢性功能性肠炎患者关于电子病历/电子医患沟通的可接受性和可用性，结果表明电子病历和电子医患沟通增强了患者对疾病的自主能力、患者主导的医患沟通能力、个性化的医护支持和医患信任感。
Kim等用“个人健康病历网”软件帮助化疗患者导航预约、诊疗服务、与多专业医务人员的沟通，以及提供图书馆式的个人疾病资讯获取。初期结果表明，患者使用“个人健康病历网”增加了与医务人员的个性化的联系，有效地协调了各种医疗活动，并注意报告自己的症状，强化了与自己疾病有关的知识，也帮助家属了解自己的病情和治疗。许多个性化的远端生理数据收集仪可以将所收集的数据直接传递到患者的电子病历中，供医务人员远程评估。使用电子病历增强了患者参与疾病管理的信心，这也是慢性病控制的重点。
慢性病症状收集和评估
移动医疗可有效地用于慢性病的症状收集和评估，及时发现急性发作征兆，调整治疗方案，避免病情恶化而需要急诊和住院治疗。通过远程终端设备或手机软件，患者和家属可以积极参与症状认识和收集，有效地与医务人员沟通，共同管理慢性疾病。
美国荣*医疗系统是美国最大也是最早大规模使用全方位移动医疗的医疗体系。其全面远程医疗网包括同步或非同步个人电子设备症状输入，包括生命体征、体重、饮食活动、情绪变化等内容，以及护士远程个案管理、电话咨询干预、与远程影视诊室的同步会诊及电子病历非同步专科会诊，适用于心力衰竭、糖尿病、肺气肿、高血压及心血管疾病、抑郁症、创伤应激障碍等慢性病和专科会诊。适合居家远程医疗的慢性病患者都拥有一套可以监测血压、脉博、体重、血糖、血氧气饱和度等的终端设备，通过电话线或网络可以直接把数据输入患者的电子病历。
远程监控护士每天定时通过网上电子病历观察患者的状态，分析和判断病情，及时进行电话咨询，建议调整药物或通医院。除此之外，电话干预系统每天24h都有注册护士值班，患者或家属可以随时电话联络，护士在听取患者主诉或家属报告时，可以同时打开患者的电子病历，全面了解患者的病史，根据患者状况决定是否去急诊，或等待门诊，或根据既定的医疗方案帮助患者调整药物和饮食等。这个电话干预系统也包括自杀救助热线，如果发现患者有自杀倾向，可以立即与当地警方联系，一边在电话上继续与患者沟通，一边通知患者所在社区警察去制止患者自杀或采取相应措施。所有的电话干预护士都接受过危机干预和各种应急预案训练，值班医生或急诊室随时为电话干预护士提供专业协助。
近年来，手机用户剧增使手机短信成为经济、可靠的远程医疗工具。Fischer等用手机短信软件，每周3次在7：15向47例社区诊所里需要美国联帮补贴的低收入糖尿病患者发送短信，提醒患者把血糖值输入短信回复。如果血糖在治疗目标范围，短信回复感谢；如果患者的血糖mg/L或mg/L，该软件会短信提醒护士。护士根据病情，报告医生或有处方权的开业护士进行治疗决策。短信系统提前1周提醒患者门诊预约时间，同时确定患者是否按时就诊。该研究纳入的患者认为手机短信优于其他沟通方式、频率合宜，愿意短信回复；66.4%的患者能够自测血糖，而未参加短信干预的对照组患者中仅12.0%能够自测血糖；通过短信预约和提醒就诊的效果并没有改善，仍然有14%的患者取消门诊预约。
远程会诊
慢性病患者常常需要定期专科会诊来统筹治疗。例如，心力衰竭需要心脏专科会诊，糖尿病需要内分泌专科会诊，帕金森病需要神经科会诊等。而许多地区缺乏专科医生，或患者出门就医存在困难。远程专科会诊可帮助患者在家里或在当地诊所得到实时或非实时远程专科会诊。
美国荣*医疗体系的远程会诊包括非同步眼科、皮肤科、放射科会诊和同步视频诊室会诊。每年的眼底检查是糖尿病患者必须进行的预防性检查项目。基层诊所护士用特殊的照相机直接通过瞳孔拍摄眼底相片，上载到患者的电子病历。远程医疗中心眼科医生根据电子病历中的眼底图片进行会诊，并把报告写入电子病历。基层诊所医务人员，比如糖尿病专科护士，就可在电子病历上看到眼科检查报告了。同样的方式用于皮肤科和放射科远程会诊，这保证了所有患者都可以得到高质量的专科医疗护理。各医疗中心的实时远程诊室可为无法到医疗中心就诊的患者提供脊髓损伤、风湿病、伤囗护理等专科会诊。
帕金森病作为退行性神经系统疾病需要长期专科指导调整药物和协调多专业服务，以确保患者的生活质量和寿命。美国纽约州的罗切斯特大学医疗中心用苹果手机的特别软件（mPowerApp）建立了全州帕金森病医疗网络，为边远地区的近例帕金森病患者提供实时同步神经专科远程会诊。通过苹果手机，医务人员可以在网络终端通过影像、视频看到患者的步态、语言表达、肌肉颤抖、吞咽状况，以及患者的症状报告和日常生活问题。医护人员可以根据患者情况调整药物，协调基层理疗师、语言治疗师和家访护士等专业服务。
老年院的老人常反复住院，造成各种并发症并增加医疗开支。Grabowski等认识到老年院缺乏非正常工作日时段的医生门诊，仅靠值班电话咨询，是造成老年院患者急诊室使用率和重复住院率过高的主要原因。他们在6个老人院设立了双向影像检查车和高清相机，用于远程会诊。远程会诊中心由1名秘书、1名护士、1名开业护士和1名医生组成。如果在非正常工作日时段老人有病情变化或有新入住老人，老人院护士利用影像检查车与远程会诊中心值班医务人员联系，通过影像车检查患者，共同分析病情，提出诊治计划。在研究进行的11个月期间，6个老人院共有次远程会诊，其中，次为半紧急会诊，85次为紧急会诊，次为新入院老人会诊。这个非工作日时段的远程会诊服务帮助老人院的患者得到了及时的医疗服务，避免了不必要的急诊室就诊和住院，节约了医疗开支。
慢性病人群健康促进
不健康的个人行为与常见慢性病的发生率和病死率密切相关。电子病历提高了门诊医务人员对于健康行为的推荐率。Bae等发现采用电子病历的诊所向患者推荐健康行为的概率比采用纸质病历的诊所高出25%，推荐的健康行为包括戒烟、健康饮食、事故预防和体重管理等。因为电子病历具备决策支持系统，提醒医务人员对有不健康行为的患者进行个性化咨询。电子病历的决策支持系统可以自动发送电子邮件或书信通知患者接受每年的流感疫苗注射、年检等健康维持服务。电子病历的使用提高了疫苗接种率。
美国医疗质量研究机构资助了一项研究，用个性化双向短信沟通方式，帮助艾滋病患者避免危险行为，改进疾病自控，增强总体健康。对52例艾滋病男同性恋者，根据患者自我报告概况定制个性化短信内容，每天发送不同内容的短信。短信内容覆盖了健康福利、社会支持、患者参与、预约提醒、药物依从、戒烟、戒酒、戒毒和减少危险性行为等。例如，对于抽烟的艾滋病患者，短信内容会提醒道：抽烟降低你的免疫力，为了你的健康，请今天就戒烟。周日的短信会询问患者一周药物依从状况，如果患者回复曾忘记服药，系统会根据患者的服药时间提醒患者按时服药；周五则会短信提醒患者注意性安全和毒品问题。患者必须回答一些预定的问题，研究者借此了解患者的需求，随时调整短信内容。
短信的经济、便捷、高保密度有助于艾滋病患者提高健康行为，降低危险因素。初步的结局指标测量（药物依从、HIV含量、艾滋病相关知识、社会支持和性伙伴人数）均显示乐观结果。目前这个项目在设立短信信息库，扩大使用人群。
Simon等在一项随机对照试验中，将第一次接受抗抑郁治疗的患者分为常规随访组和常规随访加短信预约组，短信预约包括3次与精神科护士的预约和随访。结果表明，增加了短信预约干预的患者在3个月后抗抑郁药依从性较高，抑郁症状缓解更明显。
移动医疗在慢性病管理中应用的效果评价
截止年，全美已有52%的医院提供各种方式的远程医疗，另有10%准备提供远程医疗。97%医院在年底实现了国家认证的电子病历。问卷调查证实57%的医务人员愿意参加影像、视频医疗服务。年思科公司的调查报告中，70%的患者可以使用电子邮件、短信、影像等方式与医务人员沟通，与传统的面对面医疗比较，76%的患者更愿意选择远程医疗。移动医疗的可行性、实用性和医患接受性已被多项研究证实。但移动医疗在改善慢性疾病后果、减少急诊和住院率、降低医疗费用及实施成本效益等客观结局方面效果仍然不明确。
许多专家曾预测电子病历可以长远地改进医疗质量、减少医疗错误和降低医疗费用。但目前的研究结果仍然无法证明这些潜力。Yanamandala等调查发现，医院、医院医院的总体患者病死率、重复入院率、住医院和患者特征后差异无统计学意义。
Goldzweig等在年对46篇关于电子病历的患者窗口使用态度、满意度和疾病预后的文献进行综合评价，得出结论：患者对电子病历窗口的使用态度是积极的，但对疾病结局的持续正面影响、降低医疗费用的客观凭证仍然不足。
在年美国荣*医疗体系的家庭远程医疗系统的试点研究中，证明这套系统显著提高了患者对医疗服务的满意度，降低急诊率40%、住院率63%、住院天数60%、老年院入院率64%和老年院住院天数88%。这些数据使荣*远程医疗系统应用人数从激增到，遍布全美荣*医疗体系。
Darkins等对这套系统的最新评估报告继续印证了使用这个远程医疗管理系统的例患者比非远程医疗使用患者医疗费用降低，药物依从性提高，急诊率、住院率和病死率降低。与此结论相反，Ishani等的研究中选择美国荣*医疗体系中的慢性肾衰竭患者分为两组，电脑远程监控加常规治疗组例，仅常规治疗组例，干预1年后两组结局测量（病死率、住院率、急诊率和老年院入住率）差异无统计学意义。
英国学者Steventon等对慢性病患者进行观察性研究，采用1∶1配对方式，观察接受远程医疗患者和未接受远程医疗患者情况，例接受远程医疗的患者接受生命体征、体重、血糖、肺活量、单导联心电图和凝血指标远程监测，再加上回答和报告自我健康问题，对照组不进行远程医疗。结果发现，接受远程医疗的慢性病患者急诊率不仅没有降低，反而增加了3种主要慢性病（心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）患者的急诊使用率和门诊率，但两组病死率相当。此研究结果表明，可能有未控制的患者因素影响了急诊使用率。与美国荣*医疗体系的家庭远程医疗管理系统相比，英国的远程医疗系统属于初期投入使用，患者基线有差异，反复进出急诊室的患者有多种原因，仅仅靠电子设备远程监控是不够的。这个研究结论尚待进一步重复和在不同人群中调查。
因为手机和平板电脑的健康管理软件应用激增，Whitehead等对9项应用健康管理软件干预慢性病自我管理的随机对照研究进行了系统评价。其中，6项研究证实症状管理和疾病预后的改善，3项研究结果并未改善。在控制医务人员的参与后，仅3项研究证实健康管理软件的应用有统计学意义上的结局改善。
研究者指出，因为手机软件的使用无法采用双盲法，无法排除霍桑效应。虽然人们对移动医疗满怀期待也普遍欢迎，但是这种新兴的通过互联网通讯设备输送医疗服务的方式是否能真正改进全球慢性病管理和控制医疗花费，仍然有待进一步研究。
小结
互联网技术和其他生物工程研究将为疾病的诊断、预防、治疗提供难以想象的潜能，将对人类健康有着革命性、创新性的深刻促进。移动健康互联网为护士提供了各种新的工作机会和挑战。虽然移动互联网在健康方面的应用似乎有无限可能，但在临床实施中仍然有许多障碍，如不同系统之间存在数据联接和共享的障碍问题，缺乏既精通医护又懂信息技术的专业人才来设计使用者友好软件，以及远程医疗相关的医疗纠纷、病历安全、隐私问题、经济补偿等问题。护理专业研究者和工作者应与其他领域专业人士一起努力，共同促进移动互联网技术在人类健康领域的应用和发展。
本文刊于《中华护理教育》年第8期-页。
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