心源性休克的标准化综合管理策略
翻译:强毅甘肃省妇幼保健院
审校:郝星首都医科医院
重点
1、心源性休克是一种高发病率、高死亡率、血流动力学复杂的多系统综合征。
2、我们提出了一种多学科的诊断和管理方法,强调早期进行有创的血液动力学监测和团队协作的标准化治疗方案。
3、休克协作网络工作的发展可能会大规模改善临床结果。
摘要
心源性休克(CS)是一种血液动力学复杂的综合症,其特征是心输出量降低,通常会导致患者多器官功能衰竭和死亡。尽管有最新的研究进展,心源性休克的临床结局仍然很差,死亡率超过40%。因为缺乏足够的有力的随机对照试验来指导治疗,休克管理的最佳方案仍未统一。但是,来自北美注册机构的最新数据支持快速诊断、早期干预、持续的血液动力学评估和多学科协作的标准化方案。本篇综述中,作者简述了心源性休克的病理生理学和分型,当前治疗方法的优劣,并提出了标准化的团队协作治疗方法。最后,作者讨论了未来的研究发展,以期填补当前临床方面的空白。
流行病学和经济影响
据估计,大约5%至12%急性心肌梗死(AMI)的患者会进展为病情更为复杂的CS。随着人口老龄化,CS发病率上升,患者病情愈发复杂,伴随有更多的合并症。尽管很小的缺血性损伤也可能促使先前存在心肌功能障碍的患者发生心衰,但AMI-CS通常与左心室(LV)心肌损伤40%有关。其它并发症例如游离壁破裂、室间隔缺损、乳头肌断裂也可能引发AMI-CS。长期心室功能不全的患者(伴有CS的急性失代偿性心力衰竭[ADHF-CS])更可能发生心衰。与AMI-CS相比,这种形式的CS通常临床过程发展缓慢,并且更有可能需要双心室血流动力学支持。由于存在既往的心肌功能障碍或术中并发症,包括心肌保护不足、急性旁路移植失败、人工瓣膜功能障碍、心包积液或主动脉夹层,心脏手术后发生CS会增加心脏手术的风险。CS的经济影响是巨大的,尤其是伴有多器官功能衰竭的患者住院时间更长、资源利用更大,但院内死亡率接近50%。对年至年入院的,例AMI-CS患者进行分析后的结果显示,患者发生多器官衰竭的风险增加了4.3倍。总体而言,CS的年度成本超过万美元,幸存者面临的生活质量下降、行动不便、抑郁和慢性焦虑症发生率更高。
生理学
CS的主要病理生理紊乱是心输出量(CO)降低,导致系统性灌注不足和缺血、炎症、血管收缩和容量超负荷,通常最终导致多器官系统衰竭和死亡(图1)。最初的心脏受损可能源于多种病因(表1)。心输出量受损和进行性舒张功能障碍会增加心室舒张末期压力,从而降低冠状动脉灌注压、心肌收缩力和搏出量。因组织缺血和坏死,释放的炎性介质进一步损害组织代谢并诱导一氧化氮生成,导致全身血管舒张并加重低血压,进一步损害受损心肌。这种失代偿反应可能是急性的,如发生在AMI-CS中,或叠加在ADHF-CS伴随的慢性神经激素激活上。缺氧和肺部炎症引起肺血管收缩,增加双心室后负荷和心肌需氧量。肾对肾小球灌注受损的反应使肾小管钠的重吸收增加和肾血管紧张素-醛固酮轴激活,进一步导致容量超负荷和利尿功效受损。交感神经介导的内脏血管收缩通过将总血量的50%重新分配回循环进一步恶化了容量超负荷。增加的心室充盈压会进一步恶化心肌效率和局部缺血,尤其是在右心室。如不及时有效处理,这种失代偿的循环通常会导致死亡。
CS定义和分类
临床试验和指南采用了CS的各种定义。根据临床和血流动力学制定患者进行SHOCK试验的纳入标准,而其他试验则根据临床标准,包括持续性低血压和终末器官灌注不足的证据。现代CS表型更加细致入微,涵盖了除经典的“冷湿”之外的更广泛的临床和血液动力学表现。CS的表型包括LV为主型,RV为主型和双心室型,每种都有其独特的特征。有些患者在休克前期,尽管存在灌注不足,但因代偿性血管收缩可使收缩压维持在正常水平,这种现象有时会误导医生。尽管这些血压和灌注不足的患者仅占SHOCK试验注册表的5.2%,但与CS的低血压患者相比,他们的平均CO较低,为高危人群,住院死亡率为43%。为了确定疾病的严重程度,心血管血管造影和介入学会(SCAI)最近提出了一种针对CS的5级(AE)分类系统。该命名系统已经过回顾性验证,医院和心脏重症监护病房(CICU)的死亡率相关。
CS的管理
急诊科
有效的急诊分类是早期识别和治疗CS的关键。在AMI-CS患者中,这意味着急救人员应及时获取和解读12导联心电图,并立即转运至PCI中心。在急诊科,可以通过体格检查、心电图检查、实验室评估和现场即时超声检查(如果能获得的话)来加快CS的诊断。尽管之前有过休克患者可以直接转运至心导管室,但SCAIC期或D期的CS患者首先需要使用升压药和机械通气进行初步稳定,并且不会显著延迟再灌注。对于SCAIE期或CS终末期的患者,积极的治疗可能于事无补,需要姑息治疗咨询,并与医疗代理人就治疗目标进行讨论。
有创血液动力学监测
尽管没有使用常规的肺动脉导管(PAC)治疗心力衰竭有益的证据,但越来越多的证据表明CS患者早期进行有创血流动力学评估是有益的。使用PAC会更早更准确的识别CS表型,从而为患者量身定制治疗方案。考虑到这些因素,当前CS治疗标准提倡早期常规使用有创血液动力学监测。
血管内疗法
静脉内正性肌力药和血管升压药仍然是急性CS治疗的基础。这些药物可增加心室收缩力和心输出量,降低充盈压,并保证终末器官灌注。现有的正性肌力药通过调节心肌细胞钙通道发挥其生理作用。可用的静脉正性肌力药和血管升压药包括肾上腺素能药(去甲肾上腺素,肾上腺素),同类药物(多巴酚丁胺,多巴胺),磷酸二酯酶抑制剂(米力农)和左西孟旦,左西孟旦可通过钙离子增敏和选择性磷酸二酯酶抑制相结合来调节正性肌力作用。少有数据支持使用去甲肾上腺素作为首选的一线药物,回顾性分析表明多巴酚丁胺和米力农的治疗效果相似。凭借独立于β-肾上腺素能受体的作用机制,我们认为米力农和左西孟旦可以增加心输出量,特别是在接受β受体阻滞剂治疗的患者中。急性CS中的正性肌力支持治疗暂时具有IC类证据支持。
CS心脏骤停的管理
超过50%的AMI-CS患者在CS发生之前或由于CS导致心脏骤停(CA)。CA会增加院内死亡率。鉴于缺氧性脑损伤仍然是门诊CA患者死亡的主要原因,因此提出了基于心电图检查结果的治疗方案,以及是否存在不良的临床特征来识别可能从早期血管造影中受益的患者。与AMI-CS相关的CA,复杂性及病情随时间进展而发展,建议采用多学科管理方法,重点评估患者的总体预后、重要神经功能恢复的可能性以及对血运重建和治疗方法的选择。一项单中心研究表明,早期在适宜患者中采用系统的治疗方法可改善患者临床结局,体外生命支持在难治性AMI的AMI-CS患者治疗中具有特定意义。
机械循环支持
机械循环支持(MCS)设备在CS中越来越多地用于稳定血液动力学,尽管其准确时机、是否以及如何将它们纳入休克治疗目前仍有争议。MCS的潜在益处包括减少心脏做功和心室内充盈压,增强冠状动脉和终末器官灌注。设备的选择应以疾病的针对性、CS表型、所需的循环和心室支持程度、血管通路或解剖结构以及实施者的专业知识掌握程度为依据(图2)。对于实施最佳的治疗策略,了解每种支持设备是如何调整心室的压力-容积关系至关重要(补充图)。尽管与IABP相比,轴向和离心装置可以改善血液动力学,但尚未表明其可以改善生存率(补充表)。此外,来自CathPCI和ChestPain-MI登记处以及PremierHealthcare数据库的最新观察数据显示,在美国,轴流装置的使用存在很大差异,并可能引起了安全隐患,主要包括出血、中风和死亡。然而,来自专业的休克中心登记处的最新数据表明,当早期使用有创血液动力学和标准化的多学科治疗,选择性地部署MCS设备时,可以提高患者生存率。对于股血管异常的患者,治疗的关键在于替代通路的选择。尤其是腋动脉,已被证明是CS患者的IABP和Impella(Abiomed,Danvers,Massachusetts)的合适通路,因为它可以促进患者早期下地活动并改善需要长期循环支持等待心脏移植患者的营养状况。在药物治疗无法稳定的AMI-CS患者中使用MCS,当前指南是IIb级推荐(证据级别:C)。
我们目前的做法是,在与多学科休克小组(由介入心脏病学家、心胸外科医生、心脏重症医师和高级心力衰竭专家组成)迅速协商后,将MCS选择性地应用于适合的急性重症或难治性CS患者中。乳酸水平、心输出量和肺动脉搏动指数有助于促进MCS选择和撤机策略。MCS是心肌恢复、心脏移植术的桥梁,或用作评估患者是否安装持久性心室辅助装置或心脏移植资格的临时评估措施。
CICU管理
CS是CICU入院的主要指征之一。尽管最佳的组织结构和人员配置模型不断在更新,但最新数据表明,由专门的心脏重症医生或心脏病专家与重症医生共同管理的“高强度”人员配置可能会提供更全面、协作且有效的重症监护服务。根据年美国心脏协会共识的建议,CICU的CS管理需要在1级休克中心有24/7护理配比,并可提供有创血流动力学监测及全面的多器官系统监护。不断进行多学科休克团队沟通协商可能会促进治疗策略和撤机策略的发展(图3)。
区域协作系统
理想情况下,患者应该在1级中心获得全面治疗。然而,大多数CS患者首诊在资源相对少的2级中心,这些中心可能仅提供PCI和IABP支持,或首诊于不能提供PCI治疗的3级中心。在此区域协作系统模式中,急诊医疗服务机构和2至3级诊疗中心在CS患者的分类、识别和稳定方面进行协作,然后使用高效的“一次呼叫”通信系统将其快速转移到1级中心。我们将这些转诊呼叫定向到一个呼叫中心,该呼叫中心将激活多学科休克团队以提出初步治疗建议并加快转运进程。
LV辅助设备和心脏移植
对于顽固性CS患者,需要进行早期和持续的评估,以确定患者是否有接受持久性MCS或心脏移植的潜在需求。治疗方面的考虑因素包括常规风险因素,例如年龄、肾和肝功能、凝血病、主动脉瓣关闭不全、RV功能和药物依从性,另外还需要进行全面的临床和社会心理评估。更新的器官共享联合网络心脏分配协议会优先考虑接纳临时MCS的患者,以加快心脏移植的速度,越来越多的CS患者使用了该途径。鉴于该类危重患者群体移植后死亡风险很高,需要进行进一步的研究以规范患者对此类激进疗法的选择。
休克的研究
各辐射模式下的休克中心的医师与行*负责人进行持续的数据收集和反馈,对于确保遵守最佳治疗措施、合理使用资源以及完善策略以维持更高的疗效至关重要。这样的区域协作可能会促使国家层面发展更大的多中心注册管理机构和临床试验,以解决临床方面的知识空白并评估创新疗法和监护模式,为临床实践提供依据。
AMI-CS的特殊注意事项
血管通路
与经股动脉入路相比,临床试验证据表明桡动脉入路可减少大出血、血管并发症和重大不良心血管事件的发生率,经桡动脉入路被建议作为AMI冠状动脉造影和PCI的常规方式。在严重的AMI-CS患者中,桡动脉也被证实是可行的入路。如果桡动脉入路不可行或需要进行MCS,则应采用安全的股动脉入路,结合超声和透视检查,使用微穿刺针、血管造影以及确切的止血方案来避免血管并发症和出血的发生。
抗凝治疗
及时有效的抗凝治疗在AMI-CS中至关重要。但是,以下几个因素给实现及时安全的抗凝带来挑战:1)由于阿片样物质引起的肠动力异常导致口服P2Y12抑制剂的吸收延迟。2)由于内脏和肝脏灌注不良,氯吡格雷对细胞色素P依赖的激活受损;3)目标温度管理和微血管血栓形成引起的血小板功能障碍;4)大血管穿刺相关的出血风险。鉴于AMI-CS中抗凝治疗的安全性和有效性数据有限,治疗建议来自于稳定的AMI人群。这些措施包括由于低分子量肝素的皮下吸收受损而优先使用静脉普通肝素,给予替卡格雷或普拉格雷分散片以提供更快速和可预测的血小板抑制作用,以及速效肠胃外抗血小板药坎格雷洛的选择性给药以弥补PCI时血小板抑制的不足。
血管再通策略
尽管超过70%的AMI-CS患者出现多支冠状动脉疾病,但只有不到4%的患者接受了紧急冠状动脉搭桥术。观察数据表明,AMI-CS中PCI和冠状动脉搭桥术的死亡率相近。尽管在急性心肌梗死中实现完全血运重建有明确的益处,但对于急性心肌梗死中与非梗死相关的动脉病变的最佳管理仍不清楚。迄今为止,CULPRIT-SHOCK(心源性休克中仅针对罪犯血管的PCI与多支血管PCI)试验是关于该问题的唯一研究,并且证明了罪犯血管PCI与多支血管PCI相比30天死亡率或肾脏替代疗法的发生率更低。一项国家心源性休克项目的最新子研究显示,在再灌注前植入轴流式MCS时,两种策略之间的死亡率、急性肾损伤和住院时间相当,这表明在MCS支持下非罪犯血管的血运重建是可行的。AMI-CS临时多血管PCI目前获得IIb类指南推荐。
ADHF-CS和RV衰竭的特殊注意事项
必须尽早阐明ADHF-CS的主要病因(至少可占所有CS临床表现的30%),因为不同的病因对医学和器械疗法的反应不同。除了心电图和超声心动图检查外,PAC的使用还有助于CS表型的识别。对于介入性血液动力学评估,直接的Fick测量CO方法已成为历史性的金标准。然而,尽管存在潜在的局限性(低输出状态或严重的三尖瓣关闭不全),最近的数据显示热稀释CO测定优于Fick估计值。
ADHF-CS的最佳管理取决于对容量状态的准确评估。通常RV功能障碍会导致不适当且有害的容量负荷增加,这会加重RV扩张和三尖瓣关闭不全。合适的RV中心静脉压力为8-12mmHg。右室扩张导致室间隔向左移位,损害左室充盈并降低心输出量。利尿剂可减少心室扩张并改善双室耦合。相比之下,RV的收缩储备比肌肉发达的LV少,因此,使用降钙剂与RV功能的逐步下降有关,另有部分原因可能是由于在伴随肺动脉高压的RV压力升高的情况下,体循环血管舒张和右心灌注压力降低,因此可能需要同时使用增加全身后负荷而不增加肺血管阻力的药物,如加压素或去甲肾上腺素,以维持在扩张剂治疗期间的RV灌注,特别是米力农。某些因药物治疗难以纠正的持续性RV衰竭患者可能需要RVMCS。尽管ImpellaRP和ProtekDuo(TandemLife,Pittsburgh,Pennsylvania)都绕过了衰竭的RV,但带有ProtekDuo的离心泵还可以连接氧合器,同时适用于伴有呼吸功能不全者。然而,由于主要病变是肺血管,而强制性灌注可能导致肺出血,因此仅提供RV支持的装置对进行性肺动脉高压导致的RV衰竭治疗不佳。在这些情况下,应首选VAECMO。在某些以LV为主的CS和血压正常的低灌注患者中,纯血管扩张剂(如硝普钠)可以通过减少后负荷来改善CO,而米力农和多巴酚丁胺的血管舒张作用可能对高后负荷LV衰竭也有效。静脉或吸入肺血管扩张剂可降低因肺动脉高压和RV衰竭而引起的RV后负荷。最小化胸腔内通气正压、纠正酸中毒和改善低氧性肺血管收缩也可以改善RV衰竭患者的左室充盈。
结论
直到最近,CS的不良预后才有了显著改变。然而,持续存在的专业知识差距和广泛的治疗差异阻碍CS治疗的发展(表3)。我们提出一种针对CS的标准化方法,强调早期诊断、多学科监护、选择性使用MCS以及有创血流动力学监测以针对不同CS表型个体化定制治疗方案。由CS休克小组和协作网络补充的这种方法有望改善CS预后。目前仍迫切需要实用的随机临床试验,对现有和新兴疗法进行充分评估,为临床实践提供进一步依据。
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