1.下肢深静脉急性血栓形成
一、疾病概念
急性肢体深静脉血栓形成是深静脉系统内血液异常凝结，堵塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。急性肢体深静脉血栓形成表现为肢体突发肿胀、胀痛、肤色改变、活动受限，重者肢端动脉搏动减弱以至消失，肢体重度肿胀、青紫，甚至发展到肢体坏死。血栓脱落可导致致死性肺栓塞。后期常遗留有深静脉血栓形成后综合征,严重影响患者生活质量。本节主要介绍急性下肢深静脉血栓形成的护理。
二、治疗原则
(一)保守治疗立即抗凝治疗。急性期绝对卧床休息，抬高患肢，促进侧支血管形成。
(二)手术治疗
1.手术切开取栓；
2.机械性血栓清除术；
3腔内.介入治疗
1)单纯下腔静脉滤器植入配合抗凝及外周溶栓治疗，下肢循环驱动压力治疗；
2)下腔静脉滤器植入+溶栓导管植入抗凝、经导管溶栓治疗。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.心理护理下肢深静脉血栓形成导致的下肢肿胀、疼痛给患者带来很大痛苦和恐惧，因此应向患者耐心讲述本病相关知识和溶栓治疗方法及原理，让患者消除疑虑，减轻心理负担。同时教给患者使用分散注意力的方法来减轻疼痛，当患者病情好转患肢肿胀减轻时，患者更增加了信心，使患者能主动的参与到疾病治疗和自我护理中来。
2.饮食护理饮食宜清淡易消化，富含维生素、高纤维，多食新鲜蔬菜、水果，如西红柿、梨、苹果、黑木耳等，保持大便通畅。
3.一般护理患者入院后即采用治疗体位，在急性期应嘱咐患者绝对卧床休息，患肢抬高20~30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀和疼痛。当肢体感觉疲劳时可更换体位，行足部轻微背曲运动，但不可按摩、挤压患肢，防止栓子脱落。同时详细观察并记录患肢温度、肤色、足背动脉搏动情况，测量下肢不同水平的周径并作记录对照，如有异常，及时通知医生协助进行处理。
4.预防重要脏器栓塞肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，是由于血栓脱落所致，可造成猝死，在血栓形成1～2周及溶栓治疗过程中，患者应卧床休息，如患者有突发的胸痛、胸闷、气急、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀等症状，立即使患者端坐位，给予氧气吸人，通知医生进行抢救。
(二)术后观察及护理要点
1.穿刺部位护理穿刺部位加压包扎时，绷带不宜过紧，要注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色，以免压力过大造成皮肤缺血、坏死。
2.溶栓导管的护理妥善固定；做好标记，防止移位和脱出，每日评估。悬挂“防导管滑脱”标识，并向患者和家属做好宣教，取得配合。操作时无菌操作，使用前后冲管。
3.溶栓遵医嘱经溶栓导管将溶栓药物经微量泵注入，或以“脉冲注射法”溶栓，同时与扩血管药物交替使用。“脉冲注射法”——每次抽取2～3ml药液（推荐使用5ml注射器，因其横截面积小，故压强相对大），以最快速度注入导管内，达到药物冲击血栓的目的，每次共推注溶栓药液～ml,3～4次/日。
4.体位依然抬高患者促进血液回流。可每日测量肢体周径，观察肿胀有无改善和消退。
5.出血倾向的观察治疗过程中应密切观察有无出血倾向，注意皮肤、粘膜、牙龈有无出血点，静脉穿刺点有无渗血或出血。观察尿、粪颜色以及检查结果有无隐血。同时注意患者有无意识模糊、瞳孔变化、头痛、呕吐、肢体活动受限、血压升高等颅内出血现象，遵医嘱及时抽血送检出凝血全套，检查结果并正确记录，及时向医生汇报。
(三)并发症的观察与护理
1.出血及皮下血肿密切观察全身各器官系统有无出血倾向,如有出血发生,立即通知医生对症处理。处理方法有:留置导管处少量渗血者减少溶栓药、抗凝药用量即可停止出血；穿刺处渗血除停药外,给予局部加压包扎、更换敷料,减少并发症的发生,并向病人及家属作好解释工作。
2.肺栓塞下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，为避免血栓脱落引起致死性肺栓塞,嘱患肢制动,避免对患肢施加压力,禁忌在患肢进行按摩，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血等表现，一旦出现上述情况，应立即通知医生，使病人平卧、低流量吸氧、心电监护、紧急静脉系统溶栓,溶栓量以不发生严重出血或血肿为限；
3.肺部感染指导病人做深呼吸及有效咳嗽以防止肺部并发症；
4.压疮由于此期间患者绝对卧床,皮肤处于持续受压状态,若护理不当,此时最容易发生褥疮。此期间可指导家属按摩患者受压部位,如将手伸入患者的背部按摩患者的骶尾部、肩胛部等,必要时护士可以协助其按摩保持被褥平整、干燥,定时给病人翻身、更换体位,防止压疮发生。
(四)出院指导
戒烟酒，适量活动，清淡饮食；指导患者穿弹力袜。遵医嘱服用扩血管抗凝药物，切勿自行改量、停药，监测凝血功能，并及时告知主管医生。如有不适及时来院就诊。
2.肺栓塞
一、疾病概念
肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。常继发于骨盆及下肢骨折、急性心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、外科大手术后、肺癌等。肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,肺血栓栓塞最常见,占肺栓塞绝大部分，通常所说的肺栓塞即肺血栓栓塞；其中90%的血栓来自下肢和盆腔深静脉。
二、治疗原则
肺栓塞的治疗分为对症治疗和特异性治疗。
1.抗凝治疗抗凝是治疗肺栓塞的基本方案，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林等。
2.溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞者，伴休克和(或)血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的主要并发症为出血，尤其是颅内出血，一定要小心。
3.呼吸、循环支持措施。
4.手术治疗目前多根据要求使用腔内介入方式利用不同功能的导管将血栓粉碎，有经导管肺动脉血栓内膜剥脱术、消融术、搅拌溶栓术等。外科方法则有：肺动脉切开取栓术、下腔静脉阻断术。
5.预防再栓塞下腔静脉滤器置入术，减少或避免血栓再形成，溶栓的同时纠正血液的高凝状态、避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.对高度可疑或确诊PE的患者，进行严密监护，监测呼吸、心率、血压，以及静脉压、心电图及血气分析的变化。
2.抗凝和溶栓治疗的护理①提供安静、舒适、利于抢救的病房。②给予吸氧(3～6L／分钟)，严重缺氧患者，可给予高流量吸氧(8～10L／分钟)，必要时使用机械通气。③评估：根据患者既往病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿、大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；评估血常规、出凝血时间、血小板计数等。④通路准备：留置2条静脉通道，一条为溶栓专用通道，一条备为抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。⑤遵医嘱将溶栓药物经微量泵泵入。
3.急性期患者应绝对卧床保持排便通畅，镇咳、止痛。有下肢深静脉血栓患者避免热敷、按摩患肢，同时做好患肢的观察和护理。
(二)术后观察及护理要点
1.观察生命体征变化给予持续心电监护并记录。询问病人有无呼吸困难、胸痛，观察有无咯血等症状；如出现上述情况及时通知医生。
2.穿刺部位的护理 由于术中、术后使用肝素和溶栓剂如尿激酶、链激酶等,穿刺部位易出血,易形成血肿。因此,除局部加压包扎外,还要叮嘱患者穿刺肢体制动、平卧24h;同时观察穿刺部位有无活动性出血,肢体远端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情况。抬高穿刺肢体以利于静脉回流,减轻肿胀。24h后指导患者床上活动,患肢踝关节做背伸运动,促进下肢静脉回流,缓解肿胀症状。放置下腔静脉滤器后,可适当鼓励患者早期下床活动,促进侧支开放,形成再通。
3.继续抗凝、溶栓口服华法林护理，华法林口服需要反复查血,检查INR达标,维持INR在2-3之间。对反复穿刺化验及可能出现的出血倾向,及时向患者及其家属做耐心细致的解释工作,在INR达标后,停用低分子肝素,告知患者华法林注意事项，并向主管医生告知其如何调整华法林用量，按时检查凝血指标，并告知其主管医生。
(三)并发症的观察与护理
1.出血
2.肺梗塞，往往是在肺栓塞形成24小时内发生。它的特征表现：胸水、咯血、发热、心动过速、白细胞增多、心律不齐、颈静脉曲张。肺梗塞的严重程度取决于肺血管的堵塞情况。血栓造成的肺栓塞危险性很高，50%病人会发生突然死亡。
3.滤器移位
(四)出院指导
1.肺栓塞患者出院往往需要口服华法林抗凝治疗，抗凝治疗的持续时间一般为3～6个月。在服用抗凝剂期间应根据INR或PT调整华法林剂量。在治疗达标前，应每天测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测一次。若长期治疗，约每4周测定1次INR并调整华法林剂量。华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0无助于提高疗效，但出血的机会增加，因此要向患者交代清楚，要按照医嘱定期复查抗凝指标。预防DVT可有效预防PE，因此对存在DVT危险因素的患者在日常生活中注意下肢运动，穿戴分级弹力袜，避免下肢深静脉血液瘀滞，促进血液循环，防止血栓复发。积极控制DVT和PE的危险因素:如对长期卧床，瘫痪患者要加强护理增加肢体运动防止DVT形成，同时控制并发症。
2.滤器取出
3.健康指导：（1）高血压、高血脂、糖尿病患者血液成高凝状态，易形成血栓。应将血压、血脂、血糖控制在正常范围内，控制体重、忌烟酒，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。（2）饮食：保证每天饮水量，多饮水可降低血液黏稠度，增加血流速度。指导患者多食纤维素食，多食水果，保持排便通畅，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。（3）对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩等易感患者，告知其注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。（4）患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。（5）用药及随访：如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。
3.医用弹力袜的使用和注意事项
使用医用弹力袜是下肢静脉曲张及静脉血栓非手术治疗的有效方法。以其压力抵消各种原因所致的静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，保持良好循环，可使患肢沉重、肿胀、疼痛等症状减轻或消失，并会促进静脉溃疡的愈合。弹力袜最常用于预防深静脉血栓(DVT)。为了保证患者的治疗效果，护士应该知道如何使用弹力袜，为什么要使用弹力袜。
一、使用弹力袜前的护理
(一)选择合适的尺寸及压力
使用弹力袜时，首先要掌握患者使用弹力袜的强度和长度，弹力袜有低中高3种压力、2种基本长度、27种不同大小的规格。
弹力袜根据压力的大小，有低压预防型(2.4kPa)、一级中压治疗型(2.7～4.0kPa)、二级高压治疗性(4.0～5.3kPa)、三级高压治疗型(5.3～6.6kPa)。低压预防型常用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防；一级中压治疗型适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防；二级、三级高压治疗型用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征，严重的下肢静脉曲张等。
弹力袜有2种基本长度，膝长型在膝下3.3cm，腿长型在腹股沟下3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，但如大隐静脉剥脱术后的患者、大腿周径大于65cm非常胖的患者，应使用长筒袜。
准确测量两腿周径以便决定使用大小合适的弹力袜，如果必要在腿上做好标记提供参考点，记录好评估资料以便将来使用。使用“膝长型”的短袜，应测量两个地方的周径，踝部最窄处——踝骨以上约2.5cm和腓骨最粗处,再测膝盖下到脚跟以上的距离；使用“腿长型”的长袜，采取同样的步骤,测量大腿最粗处和脚跟以上到臀部的距离。如果患者状况或腿部大小有变化,则需要再次测量以保证弹力袜舒适合体，例如水肿患者至少需要测量1次/d,观察是否需要大一点的弹力袜，一般腿部直径增加5cm,弹力袜的压力应增加2倍。
(二)对患者使用弹力袜的评估
护士应详细询问患者的病史，全身状况，并仔细检查患肢，了解患肢的压力点、易脆处、有无开放性切口、皮疹等，以便评估可否使用弹力袜，使用中如何护理。
1.医用弹力袜的适应证医用弹力袜可用于所有的下肢水肿而不能以主动治疗为终末治疗的患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞等。
2.医用弹力袜的禁忌证第三阶段的动脉功能不全患者绝对禁止使用弹力袜，因为压力过高会阻断动脉血液供应，由于弹力袜压迫皮下组织的表浅血管，对已经缺血的下肢会有严重的危害，所以有严重血管病患者和腿水肿的肥胖患者禁止使用。
3.使用医用弹力袜的注意事项护士应仔细询问并检查患者下肢有无感染及皮下组织炎症，皮肤疾患如湿疹、霉菌感染、静脉溃疡应在完全治愈后使用。
(三)根据弹力袜的制成原料及患者的过敏史选择适合患者的弹力袜
尽管弹力袜的过敏反应低，但一些产品中含有乳胶和其它过敏物质，有可能造成过敏。
二、掌握正确的穿脱弹力袜方法
准备穿袜子时,注意使患者的腿保持干燥,必要时可涂少量滑石粉。将弹力袜从袜口卷到足趾处，手掌撑开弹力袜，然后以拇指为引导向上拉起弹力袜，穿着时抚平皱褶，可轻轻牵拉弹力袜的脚尖部分，以保持脚趾良好的活动性。
休息时可把弹力袜脱下，一般不穿着睡觉。
修剪指甲，预防足跟皮肤皲裂，避免刮伤弹力袜；弹力袜不与酸、碱等化学制品接触，避免损坏弹力袜。
三、治疗期间的护理
(一)记录弹力袜的长度和大小，应用日期和时间，治疗前腿部状况，如：记录腿围和评估水肿程度。
(二)检查弹力袜的突出或歪曲部分，这些有可能引起止血效应。如果有骨突起或残疾需支持，可用合适软垫，观察、预防并发症发生。
(三)记录腿部的肤温、肤色、感觉、湿度和患者运动能力，以及对治疗的忍耐度，发现异常及时报告医生。
(四)做好患肢的皮肤护理，保证穿着舒适和治疗效果。非手术治疗的下肢静脉曲张患者应长期坚持使用弹力袜；深静脉血栓急性期过后的患者，使用3个月以上或更长时间，才能保护浅静脉和交通静脉瓣膜的功能，减轻或消除其症状。
医用弹力袜在周围血管疾病的治疗中起到药物和手术不能起到的作用，已广泛应用于临床，需要经验丰富的护士进行指导和评估，以防止使用弹力袜的患者产生不必要的麻烦。
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