妇产主治医师?产褥期异常
大纲要求
（一）产褥感染
（二）晚期产后出血
（三）抑郁症
（四）产褥中暑
（一）
产褥感染
概念
分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。产褥感染是目前导致孕产妇死亡的4大原因之一。
病因
(1)感染诱因：如产妇伴有贫血、产程延长、胎膜早破、胎盘残留、产道损伤、产后出血、手术分娩等。
(2)感染途径：
①内源性感染。正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病。
②外源性感染。由外界的病原体侵入生殖道而引起的感染。
(3)感染的病原体：产妇生殖道内有大量的病原体，以厌氧菌占优势。产褥感染常见的病原体有需氧性链球菌属、厌氧性革兰阳性球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、支原体和衣原体等。
(4)感染的来源：
①自身感染。孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，在产道损伤及机体抵抗力下降可致病。
②外来感染。由产妇接触被污染的物品、手术器械等之后造成感染。
病理
发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症及败血症等。
临床表现
发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。
（1）急性外阴、阴道、宫颈炎——葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。
（2）急性子宫内膜炎、子宫肌炎——病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。
（3）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎——侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
（4）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎——若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
（5）血栓性静脉炎。
（6）脓毒血症及败血症。
诊断要点
1、病史详细询问病史及分娩经过，对产后发热者，应首先考虑为产褥感染。
2、全身及局部检查仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，可基本确定感染部位及严重程度。辅助检查如B型超声、CT、磁共振成像等检测手段及实验室检查有助于诊断。
3、实验室检查宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后弯隆穿刺物作细菌培养和“药敏试验”，确定病原体。腹部切口或会阴切口感染在扩创同时亦应对其分泌物作相应的细菌培养或药敏试验。如果培养阴性，而涂片中出现大量细菌，应高度怀疑厌氧菌感染。必要时，需作血尿培养和厌氧菌培养。
4、排除引起感染的其他疾病。
处理
1.支持疗法
加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。
2.切开引流
会阴伤口或腹部切口感染，及时行切开引流术；疑盆腔脓肿可经腹或后穹隆切开引流。
3.胎盘胎膜残留处理
经有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染和体温下降后，再彻底刮宫，避免因刮宫引起感染扩散和子宫穿孔。
4.应用抗生素
未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。当中毒症状者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。
5.肝素治疗
血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠，即U/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等，也可用活血化瘀中药治疗。6.手术治疗子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、败血或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。
（二）
晚期产后出血定义
晚期产后出血是指——分娩24小时后，在产褥期内发生子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见。
病因
1.剖宫产术问题
剖宫产术处理不当，致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。
2.子宫收缩乏力
①全身因素产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂或麻醉剂等。
②产科因素产程过长或难产，产妇体力衰弱；产科并发症，如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压病、合并急慢性全身性疾病等。
3.子宫过度膨胀
如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多。
4.胎盘因素
前置胎盘、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘和（或）胎膜残留均可影响子宫收缩，导致产后出血。
5.软产道裂伤
子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道，手术助产操作不当，软产道组织弹性差均可造成软产道损伤至失血过多。
6.凝血功能障碍
原发或继发凝血功能异常可引起产后出血。
临床表现
1.胎盘残留第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血，甚至突然大出血，失血性休克，多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口，患者可伴有发热。
2.胎膜残留可引起晚期产后出血。主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。
3.蜕膜残留正常蜕膜组织多于产后1周内脱落，并随恶露排出。子宫畸形，如双子宫、双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎，导致晚期产后出血。好发于产后两周左右。
4.子宫复旧不全或子宫内膜修复不全胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全，子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。
5.剖宫产术后子宫切口裂开剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态。
6.其他因素其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
诊断
1、软产道损伤主要依赖于分娩病史及仔细妇科检查，如有血肿形成，B超检查鉴别。
2、绒毛膜癌血、尿妊娠免疫实验测定阳性，X线胸片及CT检查可见胸、脑转移病灶，剖出物病理检查可鉴别。
治疗
少量或中量阴道出血，应给予广谱抗生素、子宫收缩药及支持疗法;怀疑有宫内残留或胎盘附着部位复旧不全者，行刮宫术，操作轻柔，备血并做好开腹手术的准备，刮出物应送病理检查;怀疑有剖宫产术子宫切口裂开，密切观察病情变化，若多量阴道出血，可做开腹探查;若系肿瘤，应做相应处理。
（三）
抑郁症定义及表现
产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时还会陷入错乱或嗜睡状态。
诊断
1.在产后2周左右出现下列5条或5条以上的症状，但必须具备第（1）（2）两条：
（1）情绪抑郁。
（2）对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。
（3）体重显著下降或增加。
（4）失眠或睡眠过度。
（5）精神运动性兴奋或阻滞。
（6）疲劳或乏力。
（7）遇事皆感毫无意义或负罪感。
（8）思维能力减退或注意力涣散。
（9）反复出现死亡想法。
2.在产后4周内发病。
治疗与预防
产褥期抑郁症通常需要治疗，包括心理治疗及药物治疗。
1.心理治疗
通过心理咨询，以解除致病的心理因素（如婚姻关系不良、想生男孩却生女孩、缺乏女性生殖及小儿喂养常识等）。对产妇多加关心和无微不至照顾，尽量调整好家庭中的各种关系，指导其养成良好睡眠习惯。
2.药物治疗
应用抗抑郁症药，主要是选择5-羟色胺再吸收抑制剂、三环类抗抑郁药等。例如帕罗西汀以20mg/d为开始剂量，逐渐增至50mg/d口服；舍曲林以50mg/d为开始剂量，逐渐增至mg/d口服；氟西汀以20mg/d为开始剂量，逐渐增至80mg/d口服；阿米替林以50mg/d为开始剂量，逐渐增至mg/d口服等。这类药物优点为不进入乳汁中，故可用于产褥期抑郁症。
产褥期抑郁症的发生受社会因素、心理因素及妊娠因素的影响，故应——加强对孕产的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕产妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心情，完善自我保健。
（四）
中暑定义及表现
产褥中暑是指在产褥期因高温环境中体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病。表现为高热，水、电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。本病起病急骤，发展迅速，处理不当可遗留严重的后遗症，甚至死亡。
1.中暑先兆发病急骤，发病前有短暂的先兆症状称中暑先兆。出现口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力。
2.轻度中暑中暑先兆未能得到及时处理，产妇体温开始升高，随后出现面色潮红、胸闷、脉搏增快、呼吸急促、口渴，痱子布满全身。
3.重度中暑产妇体温高达41℃～42℃，呈稽留热型，可出现谵妄、抽搐、昏迷。面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，皮肤干燥无汗，瞳孔缩小，反射减弱。若不及时抢救，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡。
诊断
1.有引起本病的诱因。
2.前驱症状可有发病急骤，常有口渴多汗、恶心头晕、头痛、胸闷及心慌、乏力等症状。
3.轻度中暑，除上述症状外，可有体温上升、脉搏呼吸增快、面色潮红、出汗停止、皮肤干热、痱子布满全身或出汗而体温下降。
4.重度中暑时，体温继续升高，可达42℃或以上，可出现昏迷，谵妄、抽搐、呕吐、腹泻、呼吸急促、脉细速、血压下降、面色苍白、瞳孔缩小、瞳孔对光反射和膝反射减弱或消失等危急症状。
治疗与预防
1.如有中暑先兆，立即将产妇移至凉爽通风处，解开衣服，多喝凉开水或盐开水，使其安静休息。
2.轻度中暑者，除上述处理外，适度应用仁丹、十滴水内服，涂擦清凉油，体温上升者可采用物理降温如置冰袋、电扇或给予解热药物退热。
3.重度中暑时，迅速将患者移至通风处，用冰水或冰水加酒精全身擦浴，在头、颈、腋下、腹股沟浅表大血管分布区放置冰袋，并同时电扇吹风，应尽早、医院进一步抢救。
4.治疗原则：立即改变高温和不通气环境，迅速降温，及时纠正酸中毒和休克，补充水分及氯化钠。首先应将患者置于阴凉、通风处，用冷水、乙醇等擦浴，快速物理降温。按摩四肢，促进肢体血液循环。已发生循环衰竭者慎用物理降温，以避免血管收缩加重循环衰竭。重视纠正脑水肿，可用20%甘露醇快速静滴。同时采用药物降温，用4℃葡萄糖盐水～0ml静脉滴注。盐酸氯丙嗪加于葡萄糖盐水ml静脉滴注，1～2小时滴完，4～6小时可重复一次。当血压下降时，停用盐酸氯丙嗪改用地塞米松。紧急时也可使用盐酸氯丙嗪加盐酸异丙嗪静脉滴注，体温降至38℃时，停止降温处理。在降温的同时应积极纠正水、电解质紊乱，24小时补液量控制在0～ml之间，并注意补充钾、钠盐。加强护理，注意体温、血压、心脏及肾脏情况。用地西泮、硫酸镁等抗惊厥、解痉。给予抗生素预防感染。出现心、脑、肾合并症时，应积极对症处理。心力衰竭用毛花甙丙等。呼吸衰竭用尼可刹米、洛贝林对症治疗。积极纠正水、电解质紊乱。
产褥中暑关键在于预防，做好卫生宣教。破除旧风俗习惯，居室保持通风，避免室温过高，产妇衣着应宽大透气，有利于散热，以舒适为度。夏季多喝水，尤其要补充盐水。体温较高者应立即给予冷水、酒精擦浴，快速物理降温，大多轻症患者能得到控制。
（高频考点）
1、A1/A2型题
1.产褥感染的病理及临床表现，以下哪项错误
A.急性外阴、阴道、宫颈炎，常向深部蔓延，出现高热
B.急性子宫内膜炎，多因病菌经胎盘剥离面侵入引起
C.急性盆腔腹膜炎，可继发盆腔脓肿形成
D.当感染血栓脱落进入血液循环，可引起脓毒血症
E.若病变在股静脉、大隐静脉，可引起下肢静脉炎
参考答案：A
2.关于产褥感染的细菌及病源，哪项是错误的
A.大肠埃希菌是外源性感染的主要菌种
B.葡萄球菌中以金黄色葡萄球菌致病力最强
C.厌氧性链球菌与大肠埃希菌混合感染，有异常臭气味
D.支原体和衣原体不是产褥感染的病原体
E.B族链球菌产生外毒素与溶组织酶，使其致病力，毒力，播散能力较强可引起严重感染
参考答案：D
3.产妇，26岁。孕38周时胎膜早破入院，48小时后因持续性枕横位以产钳术助娩一活男婴g。术后3天发热达39℃，检查发现咽部轻度充血，乳房胀满疼痛，局部皮肤不红，按之无波动感。宫底脐下一横指，宫体有压痛，下腹壁无反跳痛，恶露混浊，稍有异味。该病人最可能的诊断是
A.急性子宫内膜炎
B.上呼吸道感染
C.急性子宫内膜及肌炎
D.乳腺炎
E.盆腔腹膜炎
参考答案：C
4.关于产褥感染的描述，以下哪项正确
A.产后病原菌侵入全身任何组织或器官，造成局部和全身感染
B.产后病原菌侵入生殖道，造成的生殖系统的感染
C.产后病原菌侵入生殖道和乳腺组织，造成局部和全身感染
D.产褥感染是产妇死亡的第一原因
E.产后4周内，体温至少2次达到或超过38℃者，称为产褥病率
参考答案：B
5.产妇，32岁。剖宫产一男活婴，产后一周，寒战，高热。左下肢持续性疼痛一天，恶露量多，头晕。乏力，体温39．5℃，脉搏次／分，血压／70mmHg．此病人最可能的诊断是
A.子宫肌炎
B.盆腔结缔组织炎
C.盆腔腹膜炎
D.血栓性静脉炎
E.败血症
参考答案：D
6.对于产褥期抑郁症患者治疗期间的哺乳问题，正确的描述是
A.产褥期抑郁症患者药物治疗期间禁忌哺乳
B.产褥期抑郁症患者均能哺乳
C.产褥期抑郁症患者禁忌哺乳
D.产褥期抑郁症患者采用药物治疗期间，如果用药得当可以进行哺乳
E.产褥期抑郁症患者采用药物治疗期间均可以进行哺乳
参考答案：D
7.下面产褥期疾病属于产褥感染的是
A.急性乳腺炎
B.急性膀胱炎
C.急性子宫内膜炎
D.腹泻
E.上呼吸道感染
参考答案：C
8.不是晚期产后出血的原因是
A.胎盘附着面复旧不全
B.继发性子宫收缩乏力
C.胎盘胎膜残留
D.胎盘附着面血栓脱落
E.剖宫产后子宫切口感染或裂开
参考答案：B
9.产褥期抑郁症症状最常见于产后
A.产后7天
B.产后72小时
C.产后24小时
D.产后2周
E.产后4周
参考答案：D
10.女，36岁。孕3个月自然流产后7天，阴道出血不多。但分泌物呈脓血性，有气味，发热伴小腹疼痛5天，今晨疼痛加剧。体检：体温39．6℃，痛苦病容，腹痛拒按，子宫略大而软，压痛，右侧附件区压痛明显，触及一边界不清囊性肿块。约5cm×6cm×4cm大小，左侧轻压痛，白细胞1.5×／L，中性0．9，血红蛋白10g，诊断为
A.右侧卵巢囊肿继发感染
B.急性盆腔炎，盆腔脓肿形成
C.流产诱发急性阑尾炎
D.异位妊娠
E.卵巢囊肿蒂扭转
参考答案：B
A1型题
1.关于产褥感染下列正确的表述是
A.以单一的细菌感染多见
B.多种病原体引起混合性感染多见
C.体温可达到38℃
D.常发生于产后24小时内
E.感染源多来自产妇自体感染
参考答案：B
2.产褥期抑郁症通常发生在
A.产后4~6周
B.产后2周内
C.产后3~5周
D.产后3~7天
E.产后1周内
参考答案：B
A2型题
3.张女士,产后第五天,出现寒战、高热,体温39.5℃,伴恶心、呕吐,下腹胀,剧痛,有压痛、反跳痛、肌紧张。下列最可能的诊断是
A.急性盆腹膜炎
B.急性盆腔结缔组织炎
C.下肢血栓性静脉炎
D.会阴切口感染
E.子宫内膜炎
参考答案：A
4.于女士,产后10天,出现晚期产后出血,最可能的原因是
A.蜕膜残留
B.子宫复旧不全
C.子宫胎盘附着面感染或复旧不全
D.胎盘胎膜残留
E.剖宫产术后子宫伤口裂开
参考答案：D
5.王女士,产后12天,反复出现寒战、高热,下腹疼痛,且压痛明显,右下肢胀疼,水肿,皮肤发白,最可能的诊断是
A.急性盆腔腹膜炎
B.急性盆腔结缔组织炎
C.下肢血栓性静脉炎
D.急性子宫肌炎
E.急性乳腺炎
参考答案：C
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲10、妊娠合并性传播疾病
11、异常分娩
12、分娩期并发症
13、产褥期异常
14、妇科病史与检查
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