引
言
直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能有效恢复ST抬高型心肌梗死（STEMI）患者的冠状动脉血流1-3，但这些患者的心肌功能障碍并未减少。心肌功能障碍可能是微血管功能障碍的结果，其心肌灌注减少，再灌注延迟或梗塞面积大，导致心肌重塑恶化，射血分数差和死亡率增加4,5。
沙库巴曲缬沙坦是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF研究中对射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）的患者显示出相较于依那普利的优越性6,7，在PIONEER-HF研究中同样显示出在急性失代偿HFrEF患者中的优越疗效8。但是，沙库巴曲缬沙坦在STEMI患者中的作用尚未进行研究，尚不清楚在STEMI后早期使用沙库巴曲缬沙坦能否改善临床疗效。
本研究试图比较接受沙库巴曲缬沙坦与常规血管紧张素受体抑制剂（雷米普利）对成功接受直接PCI的STEMI患者的安全性和有效性。
方法
这是一项在埃及开罗两个三级研究中心进行的一项两中心，前瞻性，双盲，随机研究。患者招募始于年1月，至年3月结束。纳入年龄18至90岁的患者，这些患者在症状发作后24小时内出现STEMI，无论是否持续进行缺血。排除标准包括以下患者：
血流动力学不稳定
先前溶栓
最近6个月内胃溃疡或重度胃炎出血
肝病晚期
血液透析
行过PCI术
MI史
冠状动脉搭桥术（CABG）史
建立了LV收缩功能障碍或已知的缺血性心肌病。
STEMI患者进行直接PCI术后，将符合条件的患者以1:1比例分配给沙库巴曲缬沙坦或雷米普利组。病人和医生均双盲。沙库巴曲缬沙坦的初始剂量为口服50mg,bid，若耐受，则在2周后口服增加至mg,bid，而雷米普利以5mg,qd开始，若耐受于2周后增加至5mg,bid。所有患者均接受阿司匹林，P2Y12抑制剂（替卡格雷或氯吡格雷），β受体阻滞剂以及他汀类药物。在直接PCI术之前开始抗血小板治疗。如果血流动力学允许，所有其他药物均在直接PCI术后立即开始使用。如果不是，则对患者的生命体征进行重新评估连续确定开始用药的适当时间。
主要疗效终点是30天和6个月时的严重不良心脏事件（MACE）。MACE被定义为心脏死亡，心肌梗塞（MI）和HF住院的复合终点。次要疗效终点包括30天和6个月时全因死亡，心源性死亡，HF住院，心肌梗塞和中风。在6个月时报告了左心室（LV）超声心动图参数，包括LV收缩末期尺寸，LV舒张末期尺寸和射血分数。
安全终点包括症状性低血压，明显的高钾血症，肾功能恶化和血管性水肿。症状性低血压定义为心输出量下降伴有收缩压≤90mmHg和/或舒张压≤60mmHg。严重的高钾血症定义为钾水平≥5.5mmol/L。肾功能恶化的定义为血清肌酐浓度升高，每分位数≥0.5mg[每升≥44μmol]，和/或肾小球滤过率估计降低，降低幅度≥25％。
医生对所有患者在1周，2周，30天和6个月时在诊所进行了随访。每次访问均进行实验室检查。6个月时进行超声心动图检查。试验分析基于意向性治疗原则。
结果
年1月到年3月，共有名患者符合入选标准。14名患者拒绝参加该研究，共有名患者被随机分组。雷米普利组的患者比沙库巴曲缬沙坦组的患者年龄稍大（57±11.6岁vs52±9.2岁）。两组的其他基线特征均相同。
MACE的主要终点指标是对比沙库巴曲缬沙坦和雷米普利在30天时的相似度（p=0.18）；第6个月时，沙库巴曲缬沙坦与MACE显著降低有关（p=0.），其主要原因是心衰住院率降低（18％比36％，或0.40，95％0.22-0.75;p=0.）。
第6个月时，沙库巴曲缬沙坦的左室射血分数更高（46.8±12.5％vs42.09±13.8％;p0.），左室重构改善（左室舒张末期尺寸为50.6±3.9mmvs53.2±2.7mm,p=0.;LV收缩末期尺寸为36.1±3.4mmvs39.9±6.3mm,p=0.）。KaplanMeier生存曲线显示出对研究组有利的显着差异（Fig1）。
Fig1研究主要结果，MACE的KM生存曲线
两组均未观察到安全不良事件（症状性低血压，高钾血症，肾功能恶化或血管性水肿）。试验中预先指定的最大剂量在所有患者中都可以接受。
讨论
SAVE-STEMI试验是一项随机，对照，双盲，双中心研究，与传统的ACEI（雷米普利）相比，该试验旨在检查STEMI患者在PCI术后早期使用沙库巴曲缬沙坦的作用。研究最重要发现是：
与雷米普利相比，沙库巴曲缬沙坦与MACE降低有关（定义为6个月时心源性死亡，MI和HF住院的综合因素），主要是与雷米普利相比，HF住院人数明显减少所致；
与雷米普利相比，沙库巴曲缬沙坦与LV不良心肌重塑的改善有关。两组均未观察到安全不良事件。
该研究显示，早期起始沙库巴曲缬沙坦似乎可以通过减少心衰住院率和左心室重塑改善心梗后的短期预后。直接PCI术后STEMI患者的标准治疗方案可能受益于抑制RAAS，后者是调节MI后心肌重塑的基石之一。与仅使用ACEI的标准治疗方案相比，除抑制脑啡肽酶外，抑制两种血管紧张素II受体的双重作用还可能起到预防MILV扩张和随后收缩功能降低的作用。沙库巴曲缬沙坦在该研究中证明有效的原因之一是前壁STEMI的高患病率，这很可能是预防心肌重塑中受益最大的人群。令人鼓舞的是，两组之间不良事件之间没有显着差异。
当然该研究并非没有局限性。这是事件发生率较低的小型试行试验，因此无法完全排除1型错误。另研究不是跨国研究，因此结局可能不会推广到全球所有STEMI后患者。一项较大规模的随机试验，期待其长期随访（ARNI与ACEI，以确定降低MI后心力衰竭事件优势的前瞻性试验；PARADISE-MI）证实我们的结果9。
Notice
总之，与ACEI抑制剂相比，STEMI后较早开始使用沙库巴曲缬沙坦可能在减少MACE和HF住院方面发挥了作用。当然为这种新型药物增加新的适应症，需要在较大规模的队列研究中进一步确认，以确保安全性和有效性。
参考文献:
1.ZijlstraF,HoorntjeJCA,DeBoerMJ.NEnglJMed;(19):-.
2.KeeleyEC,BouraJA,GrinesCL.Lancet3;():13-20.
3.SilberS,AlbertssonP.EurHeartJ5;26(8):-.
4.HenriquesJPS,ZijlstraF,OttervangerJP,EurHeartJ2;23(14):-.
5.CostantiniCO,StoneGW,JAmCollCardiol4;44(2):-.
6.McMurrayJJV,PackerM,NEnglJMed;(11):-4.
7.ParikhKS,LippmannSJ,Circulation;(21):-.
8.VelazquezEJ,MorrowDA,NEnglJMed;(6):-.
9.ProspectiveARNIvsACEInhibitorTrialtoDetermIneSuperiorityinReducingHeartFailureEventsAfterMI-FullTextView-ClinicalTrials.gov.AccessedMarch31,.
*中国已获批的沙库巴曲缬沙坦适应症为用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAII-IV级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。
MCC号EN有效期-01-19，资料过期，视同作废。
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