充血性心力衰竭(CHF)是由于心衰、循环阻力过大或液体过载而导致输出不足的结果。左心室衰竭是最常见的，导致心输出量减少，肺静脉压升高。在肺内，左心室衰竭会导致肺血管扩张，液体漏入肺间质和胸膜间隙，最终进入肺泡，导致肺水肿。
右心室衰竭通常是长期存在的左心室衰竭或肺部疾病所致，引起全身静脉压升高，导致组织和腹腔脏器水肿。
下面的插图中，一些特征可以在心衰患者的胸片上看到。
肺静脉压增高与肺毛细血管楔压(PCWP)有关，可分为不同阶段，每个阶段在胸片上都有其自己的X线特征(下表)。这种分级系统为充血性心力衰竭提供了一个合乎逻辑的体征序列。然而，在日常的临床实践中，这些特征中的一些在这个序列中看不到，有时可能根本不存在。这可以在慢性心力衰竭、二尖瓣疾病和慢性阻塞性肺病患者中看到。
第一阶段-再分配在正常胸片中，患者直立站立时，供肺上野的肺血管比提供肺基底的血管更小，数量也更少。肺血管床具有明显的储备能力，可开放先前未灌注的血管，并引起已灌注血管的扩张。这导致再分配肺血流量。首先是平衡血流，然后再从下叶到上叶再分配血流。
“再分配”一词适用于在直立位置拍摄的充分曝光的胸部X光片。在日常的临床实践中，许多胸片都是仰卧位或半直立位拍摄的，而心尖和肺基之间的重力差则较小。在仰卧位，会出现血流平衡，这可能会给人一种再分配的错误印象。在这种情况下，与老片进行比较是有帮助的。
下图患者上叶血管在良好状态(左)和充血性心力衰竭(右)期间的情况。还请注意血管蒂宽度的增加(红色箭头)。
动脉支气管比正常情况下，上叶血管小于伴行支气管，其比值为0.85。在肺门的水平，它们是相等的，在下叶，动脉是大的，比率为1.5。当肺血流量再分布时，上叶和中叶动脉与支气管的比值将增加，这在肺门周围区域最为明显。
下图左边是心脏肿大和再分布的病人。上叶血管直径mm(正常1~2mm)，注意在肺门水平(箭头)增加的动脉与支气管的比率。
II期-间质性肺水肿Ⅱ期充血性心力衰竭的特点是，由于毛细血管压力增加，液体漏入小叶间隙和支气管周围的间质。当液体流入周围小叶间隔时，可见KerleyB或间隔线。Kerley-B线被看作是在肋膈角附近的周边短的1-2厘米的水平线，这些线垂直于胸膜。
下图左：正常。右：CHFⅡ期伴KerleyB-线间质水肿
当液体漏入支气管周围血管间质时，可视为支气管壁增厚(支气管袖口征)，并丧失这些血管的境界(肺门周围模糊)。
下图左边是充血性心力衰竭患者，肺血管的口径增加了，他们失去了定义，因为他们被水肿所包围。
下图左边是既往正常X光片，右边是充血性心力衰竭Ⅱ期伴肺门模糊侧位图很好地显示了肺血管直径的增加和模糊的轮廓。还要注意间隔线和增宽的间质，叶间裂增宽。
CT也将显示充血性心力衰竭的征象。
在下图上，请注意以下内容：
间质水肿所致间隔线增厚肺依赖部分细微的磨玻璃混浊(肺依赖部分和非依赖部分HU相差-)。注：仰卧时，水流向肺后部，故此处密度较前部稍高。双侧胸腔积液。在已知恶性肿瘤的患者中，癌性淋巴管炎将成为鉴别诊断的重点。磨玻璃混浊是肺泡水肿的第一表现，是实变的前兆。
Ⅲ期-肺泡性肺水肿这一阶段的特点是持续的液体漏入间质，不能用淋巴引流来弥补。这最终导致肺泡渗出(肺泡水肿)和胸腔积液(胸腔积液)。肺泡水肿的分布受下列因素的影响：
重力：仰卧位或直立位及左右卧位阻塞性肺疾病，即液体漏入肺部病变较轻的区域下图是一位急性心力衰竭的病人，有什么发现呢？
以下征象显示心衰：肺泡水肿伴肺门周围实变和空气支气管征(黄色箭头)；胸腔积液(蓝色箭头)；奇静脉突出，血管蒂宽度增加(红色箭头)和扩大的心脏轮廓(箭头)。
治疗后，我们仍然可以看到心脏扩大的轮廓，胸腔积液和肺血流量的再分布，但水肿已经消失。
下图另一例患者入院时出现肺泡水肿。
经治疗后缓解，你会注意到血管蒂宽度和肺血流分布的不同。无论是在胸部X线和CT上，水肿都是重力依赖性的，可以测量密度的差异。如下图
注意，即使在每个叶内，密度也存在着重力相关的差异。只有当合并是像CHF那样的水的渗出时，才能看到这一点。当实变是感染引起的渗出物、出血引起的血液或像ARDS那样的毛细血管渗漏时，不会出现这种情况。
心胸比率(CTR)是心脏横径与胸廓最宽处直径的比值，就像在PA胸片上测量的那样，位于膈肌穹顶上方。心脏轮廓增加几乎总是心脏增大的结果，但有时是由于心包积液甚至脂肪沉积所致。当胸片CTR50%时，心脏大小被认为太大了。CTR50%对CHF的敏感性为50%，特异性为75~80%。左心室容积增加至少66%，然后才能在胸部X光片上观察到这一点。
下图有个心衰病人。与老片相比，心脏的增大了。充血性心力衰竭的其他征象可见，如肺血流再分布、间质水肿和部分胸腔积液。
在仰卧位片上，由于半身像的放大和高位置，心脏轮廓会变大。精确的测量并不是那么有帮助，但是与旧的仰卧位片比较可能是有价值的。
下图有个病人，他最近做了瓣膜置换术。有一个大的心脏轮廓，这可能是心脏增大的结果。由于最近的心脏手术，心包积液的可能性被考虑在内，这在CT图像上得到了很好的证明。心包积液致CTR升高。
70%的CHF患者胸腔积液为双侧胸腔积液。单侧时，右侧略多于左侧。至少要有毫升的胸腔积液，才能在PA图像上看到肋膈角的改变。在侧位图像上可见75毫升的积液。如果胸腔积液出现在仰卧胸片上，这意味着至少有毫升的胸腔积液。
下图双侧胸腔积液的病人。请注意，侧位片显示更明显。
胸腔积液并不总是以肋膈角的消失的形式出现。肺底液可能伴随着膈肌的轮廓，因此很难辨别。在这种情况下，检测胸腔积液的唯一方法，是当你注意到胃泡和肺之间的距离增加时。胃通常位于横膈膜下，因此，在直立的PA片上，胃气泡应始终出现在靠近膈肌和肺的地方。
下图心衰症状的病人。乍一看，你可能会觉得隔膜的位置很高。然而，当你注意到胃气泡到肺底部的距离增加时，你会意识到两侧都有大量的胸腔积液(箭头)。
血管蒂右侧与上腔静脉接壤，左侧与锁骨下动脉起始部接壤。血管蒂是血管体积的一个指示器。90%的正常胸片显示PA胸片上的血管蒂宽度小于60mm。超过85mm的血管蒂宽度在80%的病例中是病理性的。直径增加5mm，相当于血管内液体增加1升。血管蒂宽度的增加伴随奇静脉宽度的增加。
肺水肿主要有三种类型：心源性、血容量过多和毛细血管通透性增高。血管蒂宽度(VPW)有助于鉴别这些不同形式的肺水肿：
正常VPW：最常见于毛细血管通透性或急性心力衰竭。增宽VPW：最常见于血容量过多/肾功能衰竭和慢性心力衰竭。狭窄的VPW：最常见的是毛细血管通透性。
下图VPW轻度增加（左）和正常（右）
下图有位毛细血管通透性增高的病人。
两肺均有肺泡水肿。注意VPW是正常的。上叶血管不扩张，心脏轮廓不扩大。
VPW是比较同一病人胸片的最好的测量方法，因为VPW的值范围很广。向右旋转，VPW可能会增加。在AP视图上，VPW将比PA视图增加20%。
下图一位患者在最初的胸部x光片上有轻微充血性心力衰竭的征象，血管蒂轻度增大。
与利尿剂治疗后的胸片比较更明显(下图)。
奇静脉扩张是右心房压力升高的标志，通常在血管蒂宽度增加时才能看到。奇静脉的直径随位置的不同而变化。在站立位置，直径7mm是可能的异常，直径10mm绝对是异常。仰卧位患者15mm为异常。与以前的老片相比，增加mm意味着流体超载。吸气片上奇静脉直径与呼气片的差异仅为1mm。这意味着奇静脉的直径是一个有价值的工具。
右心室衰竭最常见的原因是长期的左室衰竭，它增加了肺静脉压，导致肺动脉高压，从而使右心室超载。其他较不常见的右心衰的原因是：
严重肺疾病(肺心病)多发性肺动脉栓塞右心室梗死原发性肺动脉高压三尖瓣返流或狭窄，二尖瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄。右心衰的X线征象：
上腔静脉扩张引起VPW增加奇静脉扩张右心房扩张在许多情况下，都有右心衰和左心衰的迹象。右心衰的超声声像图征象：
下腔静脉和肝静脉扩张肝肿大腹水其中许多患者的超声检查的原因是肝功能异常。因此，当病人出现肝功能异常时，必须考虑RV衰竭的可能性。
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