▲田杰
▲李自普
推荐理由年2月出版的《中华儿科杂志》发布了《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（年修订版）》（以下简称“新建议”），该建议由中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会，以及中华儿科杂志编辑委员会委托中华医学会儿科学分会心血管学组心力衰竭协作组联合儿童心肌病精准诊治协作组撰写而成。年版《小儿心力衰竭诊断与治疗建议》为我国儿童心力衰竭（心衰）的临床诊治发挥了重要的指导作用，近十余年来心衰领域的基础与临床研究新进展较多，为进一步规范儿童心衰诊治与康复管理及预防，基于国内外最新临床研究成果及相关指南，结合我国国情及临床实践经验，由67位专家历时一年余完成修订。新建议注重临床思维与实用性，建议有据、层次清晰，新药纳入多有儿科循证学证据支撑，兼顾心脏专科与全科医生应用，并首次提出了儿童心衰的康复管理与预防建议，以期规范与提高我国儿童心衰的临床诊治水平。
内容要点
1.儿童心衰的定义与病因：心衰是多种原因导致的心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。心衰可发生于胎儿期或出生后儿童的任何年龄段。儿童心衰病因有高度异质性，包括先天性与获得性，且各年龄阶段所致心衰的病因亦有不同。主要分为心室功能不良（心肌病、心肌损害、心肌缺血/梗死、心律失常、先天性心脏病、药物/毒物及其他系统疾病等）及非心室功能不良（容量、压力超负荷及机械性因素如心包填塞等）两大类病因。
2.儿童心衰的诊断与评估：儿童心衰的诊断和评估主要依据病因、病史、临床表现及辅助检查综合判断。首先应明确心衰的诊断与类别，再进一步确定心衰的病因及诱因，评估心衰的严重程度及预后，判断是否存在并发症及合并症。
儿童心衰临床表现有鲜明的年龄特点，婴幼儿期以呼吸困难、多汗、烦躁、喂养困难及生长发育落后为主要表现；而儿童及青少年期则以运动后气促、乏力、纳差和腹痛为主。
辅助检查除常规的血液生化指标外，还应包括：（1）生物标志物：B型利钠肽或N末端B型利钠肽原，肌钙蛋白等；（2）心电图、动态心电图；（3）胸部X线摄片；（4）超声心动图。心脏CT、心脏MRI、心导管检查、代谢筛查及基因检测亦有助于评估心脏结构、心肌病变、心脏功能及病因诊断。
心衰的类型包括：（1）根据心衰进程分为急性心衰和慢性心衰；（2）依据心衰部位分为左心衰、右心衰和全心衰；（3）按照心衰的心室功能分为收缩性心衰和舒张性心衰，将收缩功能障碍定义为左心室射血分数＜55%和/或短轴缩短率＜25%。急性心衰根据是否存在循环淤血和外周组织灌注异常分为干暖型、湿暖型、湿冷型和干冷型。
依据纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）和改良Ross心功能分级法，儿童心衰严重程度分为4级。心衰程度分级用于判断心衰的严重程度及心功能状态，监测疾病的进展或治疗效果，制定心衰的治疗及康复方案。
3.儿童心衰的治疗：心衰的一般治疗包括去除病因或诱因、限制活动及调整体位、饮食及活动指导、镇静供氧及容量管理。
急性心衰的治疗目标是稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能。原则为减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩和舒张功能，积极治疗诱因和病因。方案以限制入量、利尿、正性肌力药及扩张容量血管为主。超滤治疗、体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏及左心室辅助装置，在有条件的单位可作为药物治疗的补充而选择性应用。
慢性收缩性心衰的治疗目标是改善患儿的临床状态，提高生活质量，预防或逆转心脏重构，降低再入院率及死亡率。根据心衰程度选择治疗方案，遵循个体化、联合、长期应用的原则。心脏再同步化治疗、植入式心律转复除颤器、心室辅助装置及心脏移植成为难治性或终末期心衰的重要非药物治疗手段。
舒张性心衰的治疗目标是控制心率、血压和容量，治疗基础疾病，去除危险因素，预防或减缓心衰的发生、恶化和复发。
4.心衰的管理、康复与预防：核心在于精准诊治、科学管理、有效康复，以降低心衰患儿死亡率，减少住院次数，改善生活质量。提倡多学科合作管理，对患儿的生长发育、营养、认知和社会心理进行评估与干预，进行规律、适当的有氧康复运动指导，积极预防及去除可导致心衰的常见病因或诱因。
专家谈
新建议执笔专家之一、医院心脏中心李自普教授表示，新建议在年建议的基础上，结合近14年来有关儿童心衰基础和临床研究的新进展，充分吸取了国内不同层级小儿心血管专家及全科医生的建议，保证了其临床实用性。
新建议强调小儿心衰系多种原因导致的心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。考虑到儿童心衰病因的高度异质性，新建议从是否存在心室功能不良的角度细化了小儿心衰的病因分类，以强化临床医生的诊断思维和诊断逻辑。
儿童心衰的诊治是新建议的重点，结合年后儿童心衰的新进展，新建议制定了实用性强、有充分循证依据的小儿急慢性心衰诊断和处理流程，并将具有儿童随机对照试验研究证据支持的新药，如沙库巴曲/缬沙坦和尹伐布雷定等纳入新建议中以供临床医生合理选择。
关于目前存在争论的洋地黄应用问题，新建议也给出了符合国内临床实际情况的回答。
非常值得肯定的是，新建议除注重儿童心衰的临床诊治外，还从增强儿科医师对疾病预防和康复管理意识的角度首次提出了儿童心衰的管理、康复与预防建议，强调由儿童心血管医师和专科护士、营养师、物理治疗师及心理咨询师等组成的多学科团队的协作是儿童心衰科学管理的基础和关键，医院社区-家庭模式可实现优势资源整合互补，从而降低心衰患儿的死亡率，改善生活质量。
新建议虽然充分吸收了近期有关儿童心衰的新知识和新进展，但目前国内针对儿童心衰的基础和临床研究甚少，因此制定中国儿童心衰诊治指南尚需广大儿科心血管工作者共同努力！
——原文：中华医学会儿科学分会心血管学组,中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会，中华儿科杂志编辑委员会.儿童心力衰竭诊断和治疗建议（年修订版）[J].中华儿科杂志，，59（2）：84-94.DOI:10./cma.j.cn-0619-
（供稿：重庆医院心内科张蕾田杰）
编辑：王丽
排版：郑梦莹
《中华医学信息导报》年4期第20版
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