CardiovascularInnovationsandApplicationsVol.5No.2()73-80
本综述通过回顾针对心力衰竭（HF）合并心房颤动（AF）患者管理的临床试验、meta分析及指南的文献报道，阐述了疾病的病理生理学机制、相关预后、流行病学特征，讨论了HF合并AF患者的卒中预防策略（包括新型口服抗凝药（NOAC）的使用及AF进展的预防），并比较了基于药物和导管消融术治疗AF的效果，最后提出对HF合并AF患者的管理策略。
主要内容前言重叠症状提高了对AF及其预后评估的难度，故对于射血分数正常心力衰竭（HFpEF）患者的AF管理，较射血分数下降心力衰竭（HFrEF）患者更为困难。
机制HF综合征的特点，包括升高的左心室舒张末期压力和左心房压力。尤其在HFpEF患者中，心外膜脂肪组织的炎症蓄积对心房异常的细胞信号和电传导起了关键作用。AF则导致左心房容积增大，左心室充盈异常，以及致心房纤维化的促炎症状态。异常的心室充盈和心房功能，可使左心室充盈压升高，最终导致HF综合征。
预后对于AF患者而言，相较于未合并HF者，合并HF者的生活质量更低，入院和死亡风险更高。对于HF患者而言，相较于窦性心律者，AF与更高的预后不良（卒中、HF住院、死亡）风险相关，并贯穿于整个HF（即便以射血分数分层）。此外，HFrEF患者合并阵发性AF者，相较于合并持续性或永久性AF者，具有最高的卒中、HF住院和死亡风险。
流行病学AF患病率在正常人群中约为3%，在75岁以上患者中约为16.8%；一生中患AF的风险约为20%。相似地，患HF的风险约为20%。研究发现35-40%的HFrEF患者被诊断出AF，而HFpEF患者约有60%出现AF。一项平均随访期超过6.1年的研究指出，AF患者中HF的发病率为24%。在植入起搏器和除颤器的患者中，即使排除了HF病史，与无亚临床AF者比较，亚临床AF的存在与升高的HF入院风险率相关。
HF合并AF的预防AF发生的独立危险因素，包括糖尿病、高血压、吸烟、HF和心肌梗死（MI，男性）等，被认为是AF预防的潜在靶点。β受体阻滞药和针对肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）途径的药物治疗HFrEF患者，可降低新发AF。但醛固酮拮抗在HFpEF患者中未能降低新发AF。阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗，可预防AF的发生，尤其在HF患者中更是如此。但对于HF患者，以匹配伺服通气的方式治疗中枢性睡眠呼吸暂停，则可能是有害的。
药物治疗HF患者发生AF后，应初步决定是采取心脏复率以回复窦性心律，还是维持控制的心室速率。AFFIRM试验发现，节律控制或心速控制，对非瓣膜性AF患者总体病死率的影响无显著差别。AF-CHF试验主要研究HF患者，该研究随机将名左心室射血分数（LVEF）低于35%的非瓣膜性AF患者分为两组，分别使用β受体阻滞药和洋地黄将目标心率控制在80bpm以下，或使用心脏电复律和抗心律失常药物（以胺碘酮为一线药物）控制心律。两种治疗策略在全因死亡率上并无明显差异。然而，由于无法维持窦性心律，21%的患者从节律控制组交叉至心速控制组；约10%的患者从心速控制组交叉至节律控制组。12个月后随访，82%的节律控制组患者接受胺碘酮治疗。
抗心律失常药物治疗HF患者以维持窦性心律时，禁止使用氟卡尼或普罗帕酮，因其具有负性肌力作用，可增加死亡和室性心律失常的风险。相似地，在永久性AF患者或HF合并收缩功能降低患者中，决奈达隆与升高的HF症状及死亡风险相关。
DIAMOND-CHF试验证明了HFrEF患者中，多非利特对AF复律和维持窦性心律有效，但应使用肌酐清除率校正剂量，并监测患者QT延长的纠正情况。
由于缺乏足够的数据，尚无法确定何时应开始给予HF合并AF患者口服抗心律失常药物。采取心脏电复律前，应谨慎使用预防性抗心律失常药物。
导管消融术导管消融术可减少患者的药物暴露，避免药物不良反应或药物-药物相互作用。射频和冷冻消融，二者具有相当的效果和安全性。
CASTLE-AF试验比较了导管消融术和药物治疗的效果，发现接受导管消融术的患者具有较好的主要终点（死亡或HF住院）。近期的一项meta分析提示，对于HFrEF合并AF患者，在全因死亡率、HF住院、LVEF改变、功能参数如6分钟步行实验、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷评分等方面，导管消融术优于药物治疗。
对于难治性AF患者，或节律控制不佳者，房室结导管消融可用于心速难以控制或无双心室优化起搏者。
卒中预防卒中可能是最可怕的AF并发症，因此在适当选择的患者中，须考虑抗凝。应根据个体情况，平衡卒中风险以及全身抗凝有关的出血风险。风险模型CHADS2和CHA2DS2-VASc工具可预测卒中风险及全身抗凝的获益。基于上述工具，评分为2分（男性）或3分（女性）患者推荐使用全身抗凝；1分（男性）或2分（女性）患者可考虑使用全身抗凝。HF患者（具有症状，或是LVEF低于40%）评分至少为1分，故当AF发生时应至少考虑使用抗凝。
多年来，华法令是唯一可用并被证实在AF中有效降低卒中风险的口服抗凝药。近10年来，NOAC（直接凝血酶抑制剂达比加群，和Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙班、伊多塞班）对AF中卒中的预防效果，在随机对照试验中被证实不劣于华法令，且无需常规监测、无需桥接，食物-药物相互作用更少。有meta分析指出，这些NOAC总体对降低卒中和全身栓塞性事件、降低大出血的疗效相似。但COMMANDERHF试验发现无AF的HF合并冠心病患者使用低剂量利伐沙班（2.5mgb.i.d.），与安慰剂组比较未能显著降低死亡率、MI或卒中。
小结AF的治疗需要细致考虑和专家意见，在HF患者中尤其如此。NOAC和导管消融术，为治疗AF和预防卒中提供了崭新的方式。
评述该文通过对近年来多个知名临床研究、meta分析以及指南的综合分析讨论，对HF合并AF患者的管理策略提出了有效建议。作为常见的心脏疾病，HF和AF各自在发病机制上都较为复杂，预后差，严重影响患者的生活质量，甚至对生命造成威胁，或仍继续主导未来50年的心血管治疗[1]。HF合并AF患者具有更高的入院风险和死亡率，因此对于HF患者而言，AF的预防和治疗尤为重要。HF患者特别是HFrEF患者自身的症状和基础特征，导致AF的防治难度更高，需要更加谨慎的预防措施和治疗方案，因此在现有指南和管理策略建议的指导下，须根据患者个体情况，充分结合专家意见和临床实践，谨慎制定安全、有效、高度个体化的方案，以保证患者的最大获益。
心源性栓塞卒中，常带来极差的预后，是AF患者高死亡率和永久残疾的重要诱因[2]。AF的发生，甚至其持续时间，都可能对卒中风险具有很强的影响[3]。有效的抗凝措施可从机制上将HF合并AF患者的卒中风险降至最低。该文所介绍的NOAC，包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、伊多塞班等，取得了较好的临床疗效，与传统的华法令相比亦有诸多优势，为目前临床HF合并AF患者的治疗开辟了新的途径，对降低患者卒中风险具重要意义。欧洲心脏病学会（ESC）发布的年AF指南，建议在AF导管消融后，继续使用华法令或NOAC全身抗凝治疗至少2个月；且持续全身抗凝超过2个月的长期抗凝，应取决于患者的卒中风险情况，而非消融的成功或失败[4]。除了传统的CHA2DS2-VASc评分之外，近年来学者提出了多个新模型，包括TIMI-AF、ATRIA、GARFIELD-AF等多个评分，旨在为预防AF患者中风的抗凝治疗提供依据[5]。
目前临床对于AF的管理，首选节律控制或是心速控制，仍存在不同观点。尽管大量临床研究指出，两者在全因死亡率上并无明显差异，但在症状控制和入院方面，节律控制仍呈现一定的优势[6]，复律仍为HF合并AF患者的常用管理手段[7]。在复律方面，药物复律应用方便，而转复效果较慢，并可能致心律失常，对于新发AF效果较好但存在较大的复发概率，对持续性AF则难以复律。同时，药物复律在HF患者中存在较多禁忌。ESC的年AF指南，将导管消融作为一线疗法，当极有可能因心动过速诱发心肌病时，建议对AF患者左室功能不全进行干预和治疗[4]。该文结合CASTLE-AF试验和meta分析结果，认为导管消融术应作为HF合并AF患者在抗凝及指南指导下的药物治疗基础上进行节律控制的首选，也可作为胺碘酮及多非利特复律失败后的备选措施。该观点具有积极的临床意义，或可在HF合并AF患者复律治疗的临床实践中起一定指导作用。
参考文献
1.Kotecha,D.andJ.P.Piccini,Atrialfibrillationinheartfailure:whatshouldwedo?EurHeartJ,.36(46):p.-7.
2.Pistoia,F.,etal.,TheEpidemiologyofAtrialFibrillationandStroke.CardiolClin,.34(2):p.-68.
3.Kaplan,R.M.,etal.,StrokeRiskasaFunctionofAtrialFibrillationDurationandCHA2DS2-VAScScore.Circulation,.(20):p.-.
4.Hindricks,G.,etal.,ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwiththeEuropeanAssociationofCardio-ThoracicSurgery(EACTS).EurHeartJ,.
5.Jagadish,P.S.andR.Kabra,StrokeRiskinAtrialFibrillation:BeyondtheCHA2DS2-VAScScore.CurrCardiolRep,.21(9):p.95.
6.Hohendanner,F.,etal.,Pathophysiologicalandtherapeuticimplicationsinpatientswithatrialfibrillationandheartfailure.HeartFailRev,.23(1):p.27-36.
7.Piccini,J.P.andL.Fauchier,Rhythmcontrolinatrialfibrillation.Lancet,.():p.-40.
述评者简介：张维，男，医院心血管病研究所助理研究员、所长助理，厦门大学医学院助理教授、硕士生导师，西安交通大学/瑞典Lund大学联合培养研究生，丹麦Copenhagen大学、美国Wayne州立大学访问学者，福建省医学会心血管病学分会精准医疗学组委员，厦门市第五批青年创新人才。CardiovascInnovAppl青年编委，VasculPharmacol、ToxicolApplPharmacol、JDiabetes、OncoTargetsTher等多个SCI收录期刊审稿人。长期从事心血管疾病的病理生理学和药理学基础研究，主要研究兴趣为动脉粥样硬化性血管疾病的危险因素和发病机制。发表SCI收录论文30余篇，其中第一/通讯作者10余篇。主持国家自然科学基金项目2项，主持或参与多项省、市级科研项目。
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