心悸
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主为主要症状的一种疾病。常伴有胸闷不适，气短无力、神疲懒言、惊恐胆怯等症，本病可由外感六淫之邪、内伤七情引起，也可由饮食失节、操劳过度引发。其辨证关键是心脉瘀阻，心气不畅，心失所养。主要病位在心，涉及肺、脾、肝、胆、肾等脏腑。常见西医的心力衰竭(heartfailure)是指在正常静脉回流的情况下，由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不足以维持组织代谢需要，从而导致机体血流动力学异常和神经激素系统被激活，临床上以心排出量不足、组织血流量减少、肺循环和(或)体循环静脉淤血为特征的临床病理生理综合征。各种心血管疾病由于心脏长时间负荷过重、心肌损伤及收缩力减弱，都可以导致心功能不全。临床主要表现为心悸、喘促、水肿、瘀血见症。病情较重，只要辨证下药，疗效可佳。
病因病机
一
(一)心悸多因素体虚弱，或久病不已，导致心胆气怯、心血不足、心阳衰弱而发病。也有因阴虚火旺，水饮内停，瘀血阻络引起心悸者。不同的病因病机分析如下：
1、心虚胆怯心神主持心的精神意识活动，胆气刚直与勇怯有关，心神健旺，胆气不怯，心动和缓而有力则无悸动之感。若素体心胆虚怯，突受惊恐，闻异声，见怪状，登高涉险则心悸胆怯，心动神摇，不能自持而成惊悸。
2、心阳不振心的阳气能鼓动血脉运行，温养全身。若久病或劳倦不当，耗损心阳，心阳虚不能温运血脉，致心失所养而悸动，甚则心神不能自持而悸动不宁。
3、心血亏虚若素体虚损，脏腑薄弱;或久病失养，阴亏血少，或思虑烦劳，耗损营血阴精，或亡精失血，均可导致心血亏虚，令心失所养而发为惊悸。
4、阴虚火旺久病体虚，或房劳过度，或遗泄频繁，伤及肾阴;或肾水素亏，水不济火，致虚火妄动，上扰心神，发为心悸。
5、水饮凌心心脾阳虚，不能疏布，蒸化水液，致水液停聚而为饮，饮邪上犯，侵凌心阳，心阳被抑，因而引起心悸。
6、心血瘀阻多因久病心悸，心之气阳不足，血脉循行滞涩，或外感温热、疫毒，风寒湿邪，传犯心包，或生活失摄，内蕴痰火，累伤心血，循行不畅，日久生瘀，阻于血脉而致本病。
诊断依据
二
(一)临床表现
充血性心力衰竭临床上习惯分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。心力衰竭开始发生在左侧心脏和以肺充血为主的称为左心衰竭;开始发生在右侧心脏并以肝、肾等器官和周围静脉淤血为主的称为右心衰竭。两者同时存在的称全心衰竭。以左心衰竭开始的情况较多见，大多经过一定时期发展为肺动脉高压而引起右心衰竭。单独的右心衰竭较少见。
1、左心衰竭
症状：表现为劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，倦怠乏力，活动后加重，咳嗽咳痰，浮肿，小便量少，严重者呈端坐呼吸，咳嗽及咳伴红色泡沫样痰，呼吸频率增快，鼻翼煽动，大汗淋漓，面色苍白或晦暗。
体征：原有心脏病的体征，左心室增大，心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，其中舒张期奔马律最有诊断价值，在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全，产生心尖区收缩期杂音。交替脉，两肺底部有中小水泡音，急性肺水肿时可有粗大湿哕音，满布两肺，并可伴有哮鸣音。胸水可局限于肺叶间，也可呈单侧或双侧胸腔积液。
2、右心衰竭
症状：主要有食欲不振，恶心呕吐，上腹饱胀，甚至剧烈腹痛，黄疸，尿量减少、夜尿增多等。
体征：原有心脏病的体征，以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动。心率增快，部分患者可在胸骨左缘相当于右心室表面处听到舒张早期奔马律。右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全，产生三尖瓣区收缩期杂音，吸气时杂音增强。颈静脉充盈，肝肿大和压痛，肝颈静脉反流现象阳性。水肿最早出现在身体的下垂部位，起床活动者以脚、踝内侧和胫前较明显，仰卧者骶部水肿。右心衰竭时，可有双侧或单侧胸水，甚至腹水。心包积液，呼吸急促，不能平卧，紫绀。晚期患者可有明显营养不良、消瘦甚至恶病质。
3、全心衰竭
左、右心衰竭同时存在，但患者或以左心衰竭的临床表现为主，或以右心衰竭的临床表现为主。左心衰竭的临床表现可因右心衰竭的发生而减轻。
(二)理化检查
1、心电图(ECG)：窦性心动过速;可见二尖瓣P波、V1导联P波终末电势增大和左室肥大劳损等反映左心房、室肥大，以及与所患心脏病相应的变化;可有急性、陈旧性心肌梗死或心肌缺血，以及多种心律失常等表现。
2、胸部X线检查：心影增大，右心房、室增大，心胸比例增大;可见上腔静脉增宽及搏动，肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支增粗，或肺叶间淋巴管扩张;可见密度增高的云雾状阴影，有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水。
3、二维超声心动图及彩色多普勒超声检查：可见左或右心房、室扩大或全心扩大，或有室壁瘤存在;心脏收缩及舒张功能降低;并可见原发基础心脏病的表现。
4、6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离，不仅是评价心力衰竭患者运动耐力的客观指标，而且是判断患者预后的良好指标之一。
5、运动试验：左室功能衰竭时，运动时左室舒张末压增加，超过1.60kPa(12crrlH20)，而射血量不变或下降，心排血量的增加与氧耗量的增加不成正常比例。总的心肺系统的功能还可用平板运动时最大氧耗量(Vmax02)表示。
6、心导管检查术：静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病患者肺动脉压增高，合并左心衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。静脉压增高，肘静脉压超过1.4kPa(14cmH20)或重压肝脏0.5～1分钟后上升0.1～0.2kPa(1～2cmH20)以上的，提示有右心衰竭。
7、核素心室造影及核素心肌灌注显像：可准确测定心室容量、左室射血分数及室壁运动。
8、血常规及生化检查：患者血常规可见白细胞升高，中性粒细胞比例增加;生化正常或出现电解质紊乱、肝肾功能异常。
9、血气分析检查：血气分析可见低氧血症、二氧化碳潴留或伴发酸碱代谢紊乱。
10、血脑钠素(BNP)水平：可反映心衰的程度。
(三)诊断要点
左心衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右心衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环淤血的表现，且患者大多有左心衰竭的病史。心力衰竭的分类：根据心力衰竭进展的快慢分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭;根据心力衰竭发生的解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭;根据心力衰竭时心排血量的高低分为高排血量心衰和低排血量心衰;根据心力衰竭时收缩功能和舒张功能的改变分为收缩功能障碍性心力衰竭和舒张功能障碍性心力衰竭;根据心力衰竭时血流动力学变化特征分为后向性心力衰竭和前向性心力衰竭;根据临床症状的有无分为无症状性心力衰竭和显性心力衰竭。
辨证论治
三
心悸有正虚为主、邪实为主、虚实夹杂、本虚标实者;有阳热证、阴塞证;有气虚、血虚、阴虚、痰浊、水饮、瘀血之异。但辨证关键是“瘀阻”与“亏虚”。因此，辨证时要分清瘀阻的虚实因素及病邪种类，亏虚的种类和涉及的脏腑。
(一)心虚胆怯证
证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细数或虚数。
辨证：心虚则神摇不安，胆怯则善惊易恐。
治法：镇惊定志，养心安神。
方药：安神定志丸加减。
石菖蒲10g,远志10g,茯苓10g,磁石30g,龙齿30g,酸枣仁15g，人参10g，黄芪30g，桂枝9g,附子6g，丹参12g,檀香6g(后入),砂仁9g(后入),龙眼肉12g，柴胡12g,郁金12g,合欢皮15g。
(二)心脾两虚证
证候：心悸不宁，动则尤甚，神疲倦怠，面色不华，头晕，舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。
辨证：气血生化不足，心神失养。
治法：益气补血，养心安神。
方药：归脾汤加减。
黄芪30g,*参30g,白术15g,茯苓15g,当归10g,白芍30g,柴胡12g,远志10g,木香10g,大枣10g,炒酸枣仁15g,炙甘草5g，桔梗12g,龙骨30g,牡蛎30g，陈皮15g,神曲I5g，山楂15g，鸡内金15g,枳壳10g，合欢皮15g。
(三)阴虚火旺证
证候：心悸易惊，心烦失眠,五心烦热，苔少或无，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸,脉细数。
辨证：心阴不足，心火独旺，扰动心神。
治法：滋阴清热，养心安神。
方药：天王补心丹加减。
生地黄15g,玄参10g，白芍30g,当归10g,丹参15g,茯苓15,麦冬10g,柏子仁10g,炒酸枣仁15g,远志12g,桔梗15g,五味子6g，鳖甲30g,黄柏10g,浮小麦15g,麻黄根12g，黄芪30g，黄芩9g，黄连6g。
(四)心阳不振证
证候：怔忡胸闷，面色?白，体倦懒言，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚无力。
辨证：心阳虚衰，无以温养心神。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
桂枝10g,炙甘草15g,龙骨15g,牡蛎15g,附子6g,*参30g,黄芪30g,肉桂3g，山茱萸12g，五加皮9g,丹参12g，川芎6g,桃仁9g,红花9g，五味子15g，檀香6g(后入)，砂仁12g(后入)，远志15g，酸枣仁15g。
(五)水饮凌心证
证候：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮,小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷;伴有头晕、恶心、呕吐、流涎;舌淡胖，苔滑，脉弦滑或沉细，或结、代。
辨证：中阳不足，不能蒸水化气，水寒之气上逆。
治法：振奋心阳，化气利水。
方药：苓桂术甘汤合八味地黄丸。
茯苓15g,桂枝9g，白术15g,甘草6g，黄芪30g,人参10g，车前子30g,泽泻15g，厚朴12g,附子9g，丹皮12g，淮山30g，山茱萸12g，熟地12g，肉桂3g。
(六)痰火扰心证
证候：心悸胸闷，恶心纳呆，口黏痰多，头身困重，苔白腻或滑腻，脉滑。
辨证：痰浊阻滞，心神不宁。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。
黄连9g,陈皮10g,法半夏9g,茯苓15g，竹茹10g,枳壳10g,白术15g,石菖蒲10g,远志10g,胆南星6g,甘草6g，栀子12g，珍珠母30g(先煎),石决明30g(先煎),磁石30g(先煎)，黄芩I2g。
(七)心血瘀阻证
证候：心悸不宁，胸痛时作，面唇色暗,舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩或结代。
辨证：血瘀气滞，心脉瘀阻，心神失养。
治法：活血化瘀，理气宁心。
方药：血府逐瘀汤加减。
桃仁10g,红花10g，当归15g,川芎10g,赤芍10g,丹参20g,郁金10g,枳壳6g,延胡10g，柴胡12g,檀香6g，瓜萎15g，薤白9g,法半夏9g,陈皮12g，乳香12g,没药12g,砂仁12g(后入),三七粉3g(冲服)。
{应用例案}
例一容某某，男，46岁，年11月9日出诊，四个月来，心慌疲劳更胜，近日心悸更为频繁，每日发作约两小时才能缓解，两手指发麻，左手明显伴有头晕，出冷汗、失眠、吐痰。某医院诊为神经官能症，大便日行一至三次，小便正常，脉左寸沉细，关弦有力，右寸缓，关滑、两尺沉有力，舌质微红，后根苔秽腻。属肝胆火盛兼痰湿，治则调肝胆、理痰湿，宁心和脾。处方：法半夏茯神白术橘红炙远志玉竹枣仁炙甘草石菖蒲枳壳竹茹大枣天麻刺蒺藜。
六剂，隔日一剂。一剂两煎，共取毫升，分两次温服。11月16日复诊，服药后心慌已减，其他症状同前，左颜面肌肉跳动。脉舌如前，前方加知母三克，七剂，煎服法同前。
服药后，自觉心慌消失，余证亦好转。脉舌均正常，停药观察。(《蒲辅周医疗经验》)。
按：容案是素有湿痰而心悸、疲劳。复因调养不大，渐积肝胆郁热，致痰热扰心而心悸频繁，扰动经脉而两手发麻，上扰于头而头晕、失眠、吐痰，观其舌红知为火征，舌根部苔秽腻知为湿痰。故用清肝胆、理痰湿，宁心和脾法。方用温胆汤清泄痰热，加天麻、蒺藜以平肝，加枣仁、玉竹、远志、石菖蒲以宁心神。
例二孔某某男，成人，职工。年2月6日。二年来心悸时作时休。胸闷善太息，气短，大便干结，舌质淡红，苔薄，脉小弦结代，年心电图示频发早搏。证属气血亏耗，心失所养，以致心阳不振、气血失于调畅。治当补益心气、调养阴血、兼通心阳，佐以理气和血之法。*参炙甘草桂枝赤芍当归浮小麦佛手郁金香椽皮茶树根红枣七剂。
六诊：4月17日。诸症基本消失，纳香。诊脉未见结代。再守前法。原方七剂以巩固疗效。(《黄文东医案》)
按：孔案，心悸已两年，胸闷善太息，气短是心阳不振，气机不展，舌淡红，脉小弦结代，是血气亏虚，失于调畅。故治用*参、炙甘草、桂枝以益心气而通阳;当归、郁金、赤芍以活血;佛手、香橼以理气;浮小麦益心气;红枣能养心血;茶树根能调心率、治心悸，合为补气血，通心阳，佐用理气活血之方。
例三张某某，男，31岁，工程师，天津人。年3月28日心悸一月余来诊，现五心烦热、气短乏力兼见头晕口干、失眠多梦、阳痿等症，舌红，少苔，脉数兼结代。治法：益气养阴，宁心安神。方药：丹参饮合归脾汤加味。*参熟地黄川芎丹参砂仁檀香炒白术生黄芪当归炙甘草茯苓制远志炒酸枣仁木香金樱子柴胡炒白芍生牡蛎桂枝陈皮胆南星生龙骨盐益智仁阳起石14剂水煎服。
二诊：年04月11日，上方加阳起石(先煎)15克，酒苁蓉20克，炒芡实15克，14剂水煎服。
十诊：年11月21日，现心慌缓解，盗汗明显减轻，脾胃怕凉已缓解，告知妻子已怀孕。刻诊：左侧卧位胸发紧，纳可，二便正常，晨起腰酸。方药：茯苓炒白术炙甘草*参炙黄芪制远志炒酸枣仁木香川芎金樱子炒芡实白豆蔻丹参砂仁檀香酒山茱萸熟地黄盐杜仲生山药续断当归白芍法半夏企边桂30剂水煎服，日一剂。(郑伟达医案熊江整理)
按：张案，心悸月余兼见头晕口干、失眠多梦、阳痿等症。乃心脾两虚，肾精亏虚之主证，故治用归脾汤益心脾;解气滞血瘀用丹参饮，另加金樱子15克，炒芡实15克，酒山茱萸15克，熟地黄10克，盐杜仲10克，生山药30克，续断10克等补肾填精髓。观全方：竹茹、半夏、胆南星宽胸散结而涤痰，参、桂益气通阳而化饮，枳、陈理气解郁，生牡蛎、生龙骨镇心安神敛耗散之心气，远志、炒枣仁、柏子仁养不足之心血。药证合拍，故血气和心悸愈自然有子也。
例四张某某女50岁，教师一月前因时时心悸，夜间尤为严重，经常胸闷，发作性胸痛，活动则气短，上楼更加明显，神疲乏力年6月17日来诊，诊查结果：Holter试验发现室早次/24小时，ECG发现室早二联律，偶发房早，多道ST改变诊断冠心病，心绞痛，心律失常，现面容消瘦，面色淡白，语声低，神气怯，脉弦，来盛去衰，重按力不足，80次/分律不齐，有停搏，每分钟2次舌色正常，苔厚腻微黄，BP/70mmHg。
辨证：脾肺气虚，痰湿蕴肺
治法：润肺健脾，清热化痰
处方：全瓜蒌30g，桂枝18g，炙甘草10g，枳壳10g，川厚朴10g，熟附块10g，川、象贝母(各)6g，法半夏9g，*参18g，生牡蛎30g，生龙骨30g，远志8g，炒枣仁30g，柏子仁10g14付水煎服。
二周之后，复诊，西药停用，精神较前振作，咳痰均减，胸闷隐痛如前，仍有心悸和早搏，与二周前相似，加茜草12g，再服14付。
又两周后复诊，病情明显好转，心电图示偶发早搏ST段下移，适当增加扶正化痰散结药，巩固一月，病人基本痊愈。(郑伟达医案熊江整理)
按：肺为华盖，其主治节，助心行血，通调水道。因治节失常，聚湿成痰，损伤脾胃终成脾肺两虚。少小久病拖延，气血两伤必见面容消瘦，面色淡白，声低气怯。心主血脉，首主阳气，心气不足，动则气短。脾肺气虚，痰湿蕴肺，阴邪阻络，气机不畅，气短胸闷，脉代而心悸不安。肺气而不能助心行血。心阳不振，心血瘀阻，不通则痛当发胸痹。肺脾气虚为本，痰浊郁阻为标，血瘀心痛为果。诊断胸痹无疑。药证之合乃病愈。
临证权变
四
心悸之心虚胆怯证若兼心阴不足者，加柏子仁、酸枣仁、五味子以养心安神，收敛心气;若兼痰火内扰，胃失和降，证见心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉象滑数者，可用黄连温胆汤加枣仁、远志以清热痰、安心神。若心血不足而见脉结代者，乃气虚血少，血不养心之故，宜用灸甘草汤益气养血，滋阴复脉。若热病后期，损及心阴而致心悸者，可用生脉散益气养阴。阴虚火旺而兼见五心烦热，梦遗腰酸者，乃阴虚相火妄动之故，可用知柏地黄丸以滋阴降火。心阳不振重证，证见汗出肢冷，而青唇紫喘不得卧者，加服黑锡丹以四阳救逆。水饮凌心发展至肾阳虚衰，不能制水时，症见心悸喘咳，不能平卧，小便不利，浮肿较重者，宜用真武汤以温阳行水。
{调护}
1、保持心情愉快，避免情志内伤，防止突然而来的噪音刺激，恐吓。注意寒暑变化，避免外邪侵袭，以免诱发心悸，或使病情加重。
2、轻症患者，可做适当体力活动，其强度以不感觉劳累为限。重症病人，应卧床休息。呼吸急促伴有痰声，咯血或下肢浮肿者，可采用半卧位。
文献摘录
五
《济生方·惊悸怔忡健忘门》：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。……夫怔忡者，此心血不足也。”
《医学正传》：“夫所谓怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也。惊悸者，蓦然而跳跃惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”
《类证治裁》，“怔忡伤心神，惊伤胆液，恐伤肾精，三者心、胆、肝、肾病，恐甚于惊，惊久则为怔忡。”
主编：郑伟达
副主编：熊江
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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