压疮是临床护理工作中常见的问题，不仅给患者造成痛苦，延长康复时间，甚至危及患者生命，同时，也是引起医疗纠纷的常见原因。目前常用的压力性损伤危险因素评估量表有Norton量表、Braden量表、Waterlow’s量表，压力性损伤危险因素评估量表是临床用来预测、评估压疮发生高危人群的一种工具，可以对患者压疮发生危险因素作定性、定量分析，还可作为预防的指引。但很多新入职护士对评估表的内容不能很好地掌握，从而导致评估结果有偏差，现将我对Waterlow’s评估内容的理解分享给大家，希望能给新入职护士有所帮助。
一．体形
体重指数（BMI）
体重指数（BMI）=体重（kg）÷?身高2（m）理想值为22。
例如：身高cm的男性
理想体重为：1.7（m）×1.7（m）×22=63.6（kg）
成年人身体质量指数
轻体重BMI
健康体重BMI
超重BMI
肥胖BMI
BMI18.5
18.5≤BMI24
24≤BMI28
28≤BMI
BMI18.5:营养不良
BMI25：体重过重
极度消瘦BMI指数16
我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式:
男性:标准体重(kg)=身高(cm)－
女性:标准体重(kg)=身高(cm)－－2.5
百分比计算公式=（实测体重－标准体重）÷标准体重×%
正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围
偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重
肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖
消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上为明显消瘦
体重指数异常：消瘦这较肥胖者发生压疮的概率高，但肥胖的患者的脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮发生[1]。病人的体重能够客观的反映身体的代谢程度，临床上对重症病人，需要很多人将病人扶持到体重秤上称量，行动不便的病人，只能目测或者询问家属，对于这样的病人我们可以用电动称重床，适用于病人的摄入情况（如输液、输血、吃药、进食、喝水量等）；输出情况(如排便、吐痰、手术、抽液、失血量等）；输入输出量的动态平衡监测，以及其他体症进行观察和实时测量，并据此对病员进行周全的医护监控；主要用于血液透析治疗，ICU病情和重症烫伤护理。二危险部位的皮肤类型
危险部位：指可能受压部位如：
(1)仰卧位如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。
(2)侧卧位如耳郭、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。
(3)俯卧位如面颊、耳郭、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
(4)坐位发生于坐骨结节处。
要掌握皮肤颜色、质地(软硬），并观察温度。皮肤变红：即皮
肤变红的部位压之褪色;皮肤发绀：即皮肤发绀(紫）的部位，压之不褪色;皮肤水泡：即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。轻轻触摸皮肤可感受到皮肤的温度和质地。温度升高提示压疮易发风险。
正常:0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常
TissuePaper1：皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，易发压疮。)
干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。
水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿局部受压.后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻、中、重。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。
潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。
颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。
汗液会减少皮肤的抵抗力。汗液和皮脂分泌正常，在皮肤上混合后形成皮脂膜。出汗过多，汗与皮脂的比例失调，皮脂就会被汗水冲掉，变薄。一般情况，正常的弱酸性皮肤会变为碱性，以细菌的抵抗力减弱，杀菌力也下降。有人会因此而产生皮肤病，有人的皮肤会因此而变得粗糙，如护理时不注意皮肤情况很容易破损，造成压疮。正常人体的失水有显性失水和非显性失水(看不见的）肺呼吸时带出每天约ML，皮肤蒸发约ML，尿液排出——ML，粪便排出50——ML合计1——2ML，成年人每日需水量约30——40ML/KG，湿透一身衬衣大概是ML，湿透一身棉衣服大概是0ML。一般汗液的出量属于无形的液体损失量,测量如下：计算公式是：出汗量（ml/l)=分类形状汗滴数量（ml/cm2)×60/形成该汗滴的时间（min）×显性出汗面积（cm2）。
1.当汗滴为小米粒状，额面部（cm2）皮肤出汗量（0.37±0.13）ml。
2.当汗滴为芝麻粒状，额面部（cm2）皮肤出汗量（0.73±0.17）ml。
3.当汗滴为绿豆粒状，额面部（cm2）皮肤出汗量（1.15±0.21）ml。
三控便能力
正常0：指大小便完全自控。
偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁
尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化的食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于g，其中粪便含水量大于80%。
大小使失禁3：二便均失禁，未能留置尿管者。
四活动情况
正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位
烦躁不安1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多
冷漠的2：意识淡漠，活动减少
限制的3：患者不能随意调整或变换体位
迟钝4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制(牵引)。
固定体位5：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位等。强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位
强迫仰卧位见于急性腹膜炎等，
强迫俯卧位见于脊柱疾病，
强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意识丧失者翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1-2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度45度为宜；半卧位时床头抬高30度，时间30min/次，应用气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而均匀。
五饮食与食欲
正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流。
差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。
鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。
流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。
禁食3：长期禁食（2日以上，术后为日以上)
厌食3：无食欲或其他原因，患者者不愿(拒绝)进食。
六其他危险
(一)组织营养不良
恶液质8：恶病质亦称恶液质。表现为极度消瘦，皮包骨头，形如骷髅，贫血，无力，完全卧床，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭等综合征。多由癌症和其他严重慢性病引起
心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。
外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、动脉瘤、静脉血栓等。贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。
贫血2：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。表现为皮肤、黏膜苍白、头晕等。
抽烟1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。
(二)营养缺乏
糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类。
截瘫4~6：为双侧下肢瘫痪,是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
营养不良在压疮发生和发展中发挥了重要作用，也加重了原有疾病的病情而增加死亡风险，积极纠正营养不良和感染，提高压疮愈合率和降低死亡率[2]。
(三)大手术/创伤
腰以下/脊椎5：评估有效时间为术后24小时内
手术时间2小时：评估有效时间为术后24小时内
(四)药物治疗
大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合症的表现。细胞毒性药4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。压疮是卧床患者临床护理的重点，在压疮护理过程中，预见性是第一位的，依靠直觉或经验来判断患者有无压疮的危险，忽视对高危人群中的评估是发生压疮的原因之一。患者入院进行评估是预防压疮关键的第一步，根据个体特点制定相应的护理措施并落实，以达到预防目的[3]。良好的评估，掌握压疮的发生因素，减少预防压疮护理的盲目性和被动性，将“经验护理”变为“科学护理”降低压疮发生，减少护患纠纷。
(医院刘晨)
参考文献：
[1]王义波.Waterlow压疮危险因素评估表预防压疮的效果[J].中国实用护理杂志,(5):31.
[2]施晓宇,蒋琪霞,刘喜平.营养支持在老年人压疮病人预后影响因素中重要性临床分析[J].肠外与肠内营养,(1):27
[3]陈川珍.Waterlow计分表在神经内科预防压疮中的应用[J].当代护士,(4)（下旬刊）
精彩内容推荐：Braden量表在重症监护室的有效性危重患者如何准确记录出入量收藏！创伤评分法护理工作中当患者发生了医疗器械相关压力性损伤了，你会怎么办？无创通气设备相关面部压力性损伤预防的证据总结温馨提示投稿邮箱：hulizixun.