热点文章李晓东AHA右心衰竭 - 心力衰竭

TUhjnbcbe - 2021/3/25 9:21:00

　　右心衰竭是由右心室扩张和功能障碍引起相应体征和症状的临床综合征，多种心肺疾病可影响右心功能，导致右心衰竭，而右心功能又是多种心肺疾病转归和预后的重要决定因素。进行性右心室功能障碍可增加患者的死亡率和致残率。年4月12日，美国心脏协会（AHA）发布了《右心衰的评估和管理科学声明》，主要涵盖了右心衰竭的病因、流行病学、病理生理学以及急慢性右心衰竭的管理等内容。

1右心室的解剖及功能

　　右心室与左心室相比，右心室有不同的胚胎起源，在生理功能和解剖结构上存在不同，这解释了右心室对后负荷增加的敏感性。正常情况下右心室后负荷很低，收缩期和舒张早期时右心室血流流向肺循环，无等容舒张期。右心室对压力负荷变化适应较弱，对容量负荷变化适应较强。

2右心衰竭病因

3右心衰竭表现

4右心衰竭评估

4.1体格检查??重度右心衰竭可表现为消瘦、呼吸加快和发绀。明显右心衰竭者颈静脉压力通常升高，可见明显v波。另外，右心衰竭可出现右室抬举样搏动、肝肿大及腹水。继发于肺动脉高压的右心衰竭可闻及第二心音（P2部分）亢进，三尖瓣反流可闻及低调全收缩期杂音。4.2心电图??慢性右心衰竭心电图通常表现为电轴右偏，V1导联R/S＞1，R波振幅＞0.5mV，II、III、aVF导联P波振幅＞2.5mm。急性右心衰竭可能出现窦性心动过速，V1导联呈qR型。SI,QIII,TIII可能预示急性右心负荷增加。4.3血清标志物??慢性右心衰竭转氨酶正常或轻度升高，而在急性右心衰竭中，转氨酶通常明显升高；终末期慢性右心衰竭中，肝脏合成功能受损，白蛋白降低而国际标准化比值（INR）升高。重度右心衰竭中，静脉充血和低灌注可导致肾功能不全，出现血尿素氮和肌酐升高。4.4超声心动图??由于右室几何结构复杂且位于胸骨后，因此二维超声心动图在右室功能定量上存在局限性。心尖四腔面舒张末期右室面积大于左室提示右室扩大，剑突下四腔面舒张末期右室厚度大于5mm提示右室肥厚。三维超声心动图准确性更高，能更好评估右室尺寸及收缩性。??右室收缩功能障碍超声指标包括右室面积变化分数＜35％和三尖瓣环平面右室组织多普勒S’速率＜10cm/s。右室舒张功能障碍通过三尖瓣侧壁瓣环处舒张早期运动速度与舒张早期三尖瓣血流速度比值测量。4.5心脏磁共振??心脏磁共振可提供整个心脏的三维断层影像，已成为非侵入性定量测量右室容积、质量和射血分数的金标准。4.6多排CT??同心脏磁共振和三维超声心动图，多排CT可提供右室尺寸和功能的容积信息。4.7放射性核素显像??放射性核素显像可用于评估右室尺寸、功能和组织浸润，其临床应用较少，但其在测量右室容积方面优于超声，在诊断浸润性疾病方面敏感性较高。4.8胸片??右室显著扩大的情况下，心脏轮廓在胸片中呈现为球形。侧位片胸骨后空间消失同样提示右室扩大。4.9血流动力学评估??多个血流动力学变量可作为右心衰竭危险因素，正常右房压/肺毛细血管楔压（RA/PCWP）比值≈0.5，比值升高提示右室功能障碍；左室辅助装置术前RA/PCWP＞0.63与术后右心衰竭相关。4.10生物标志物??NT－proBNP或可用于诊断右心衰竭但特异性不高，BNP可用于评估右心衰竭合并肺动脉高压患者预后。新进研究发现STEAP4、SPARCL1和VSIG4或能作为右心衰竭特异性生物标志物。另外，某些micro－RNA也可作为右心衰竭特异性生物标志物。

5急性右心衰竭管理

　　对于急性右心衰竭而言，应侧重于药物治疗来管理右室容积和前负荷、心肌收缩力及右室后负荷。必要时，选择机械循环支持（MCS）。减轻右室后负荷、增强右室功能以维持肺循环和左室充盈。

图1.急性右心衰竭管理流程

5.1容量管理??容量管理对急性右心衰竭的治疗至关重要，首次检查时应评估患者的容量状态。??容量管理的主要目标为降低左房压、改善充血及右室负荷。5.1.1利尿剂??利尿剂抵抗是心衰急性失代偿期有效治疗的重要障碍。由于中心静脉压升高、肾静脉充血、低血压、心输出量减少及少尿性急性肾损伤等原因，静脉大剂量袢利尿剂可能对心衰患者无效。

??尽管疗效尚未得到明确证实，但仍有越来越多的证据表明，早期积极大剂量利尿剂策略是安全的，对于初始干预无效的患者应进行快速滴定。??联合噻嗪类利尿剂、袢利尿剂来增强尿钠排泄是合理的。醛固酮拮抗剂或可维持钾稳定，避免钾流失。碳酸酐酶抑制剂可改善因恶性循环及噻嗪类利尿剂导致的低氯血症代谢性碱中毒。

图2.利尿剂使用分级计算方法

5.1.2肾脏替代治疗??对于升级利尿剂治疗无效的患者，可考虑连续血液过滤或超滤治疗。然而，现有证据并不支持超滤作为急性心衰的一线治疗。5.2血管活性药物??血管活性药物在急性右心衰竭的治疗中起着重要作用。血管活性药物治疗的目标包括减轻右室后负荷、增加前向血流及增加右室灌注。5.2.1减轻后负荷??纠正肺血管阻力升高的可逆原因，其中缺氧和酸中毒是首要考虑的因素。血管扩张剂通过舒张血管，减少收缩压力，从而使收缩期收缩更有力。

??静脉注射硝酸甘油和硝普钠等非选择性血管扩张剂，可降低肺血管阻力和全身血管阻力，增加右室和左室的每搏输出量，促进肺循环和体循环充血减轻。5.2.2增强心肌收缩力??若心输出量和血压不足，可考虑应用正性肌力药物（米力农和多巴酚丁胺等），增加正向血流和肾灌注。需要警惕的是，本操作可能诱发缺血和心律失常。临床指南不推荐常规用于急性心衰的住院患者。5.2.3保持灌注??在低血压的情况下，可能需要兼具正性肌力及血管加压特性的药物来维持灌注

6慢性右心衰竭管理

　　慢性右心衰竭管理的基石包括口服利尿剂进行容量管理，其他治疗主要针对右心衰竭的潜在病因。神经激素拮抗剂，如ACEI、β受体阻滞剂和盐皮质激素拮抗剂可能有益，但尚未得到充分证实。6.1利尿剂和限制钠盐摄入??利尿剂是治疗充血性慢性右心衰竭的基础，利尿强度根据右心衰竭发病机制和严重程度以及是否合并肾脏疾病等因素而定。，可联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂治疗。与呋塞米相比，托拉塞米吸收更稳定，特别是在失代偿期，可以作为慢性右心衰竭的首选袢利尿剂。慢性右心衰竭容量管理目标为维持左心充盈的同时减轻右室容量负荷及充血症状。??限制钠盐摄入适用于症状性全心衰竭或单独右心衰竭，但尚无大规模研究证实限盐的安全有效性。相关数据不足、指南推荐不一致，故难以给出限制钠盐摄入的建议。但临床医生应考虑在有症状的慢性右心衰竭患者中进行一定的钠盐限制（即＜3g/d）。在难治性充血及低钠血症患者中，限制液体摄入（1.5~2L/d）是合理的。6.2RAAS系统抑制剂，β受体阻滞剂和肼苯哒嗪??双心室功能不全患者的治疗应遵循现行慢性心衰管理指南。目前右心衰竭治疗缺乏明确的指南推荐。尽管研究结果不尽一致，但小样本、单中心研究支持使用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和肼苯哒嗪。对于肺动脉高压患者，无论有无右心衰竭，不推荐ACEI、ARB和β受体阻滞剂，除非合并高血压、冠脉疾病或左心衰竭。6.3地高辛??目前针对地高辛在慢性右心衰竭的作用研究甚少。早期的小型研究表明，在肺动脉高压和肾血管病患者中，地高辛可致心输出量和右室射血分数急剧增加。其他研究中，应用地高辛未能改善严重慢性气流阻塞，以及肾血管病患者的运动耐力或右室射血分数。荟萃分析显示，地高辛不改善右室射血分数、运动能力或纽约心功能分级，长期服用地高辛对右心衰竭的疗效尚不清楚。6.4肺动脉扩张剂??主要包括前列环素类似物、磷酸二酯酶5抑制剂和内皮素受体拮抗剂。右心衰竭是肺动脉高压的最终转归，血管扩张剂可减轻右室后负荷，改善肺动脉高压患者预后。对于左心疾病导致的肺动脉高压，血管扩张剂证据不足。6.5冠心病所致慢性右心衰竭管理??尽管右心衰竭严重影响急性冠心病人群的早期发病率和死亡率，但目前尚未有充分的临床证据证明药物治疗对冠心病合并右心衰竭患者有效。此外，冠心病合并右心衰竭的患者通常被排除在成人心衰临床试验之外。因此，目前的心衰标准疗法多数是针对左心衰竭的治疗。??总的来说，目前的证据并不支持冠心病合并单纯右心衰患者进行标准化的心衰药物治疗。冠心病合并右心衰竭患者应接受更专业的诊治。最终，许多顽固性右心衰竭患者或需要考虑心脏或心肺联合移植。

7机械循环支持和移植

　　MCS可用于难治性急性或慢性右心衰竭的治疗。选择适当的时机应用MCS，对于优化治疗右心衰竭、预防不良事件或死亡至关重要。??单纯右心衰竭可选择植入式右室辅助装置、经皮右室辅助装置和体外膜肺氧合（ECMO）；肺动脉病变导致的右心衰竭选择ECMO；左心衰竭导致的右心衰竭可选择双心室辅助装置、左室辅助装置、人工心脏和ECMO。??对于终末期顽固性慢性右心衰竭患者，排除所有可逆性病因并仔细评估包括恶病质、心源性肝硬化、慢性肾脏疾病、蛋白营养不良等合并症以及其他可能的移植禁忌证之后，可考虑心脏移植或心肺移植。

8瓣膜疾病的外科管理（略）

9结论与展望

　　我们应该继续加强对于右心衰竭病理生理的理解以帮助我们正确处理右心疾病，未来需要探寻新的治疗方法，包括药物及器械治疗。虽然我们在右心衰竭的评估及机械循环支持方面取得了长足的进步，双心室疾病仍是我们面临的挑战。未来在诊断和治疗方面有很大的提升空间，帮助我们解决复杂的临床挑战。

作者：李晓东吕薇

作者简介

　　中国医院心内科主任,教授,主任医师,博士研究生导师，中华医学会心血管分会辽宁分会副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，中国医师协会心脏重症专业委员会常委，美国心脏病学会中国教育基地负责人，卫生部首批冠脉介入和心律失常培训基地主任，中国实用内科杂志常务编委，中国高血压杂志、中国医科大学报、实用药物与临床等杂志编委及审稿专家，对高血压,冠心病,心肌病,心力衰竭,心律失常等疾病的诊治有专长,尤其擅长心血管疾病急重症的救治,冠心病的介入治疗和心脏永久起搏器的植入.获得国家级,省部级有关冠心病,高血压的研究课题5项,在国家级,省级杂志上发表论文60多篇.年曾赴美国WilliamBeaumont医院交流学习6个月。