心力衰竭（以下简称“心衰”）是所有心血管疾病的必然终点，心衰的早期诊断、疗效评估对于患者的治疗方案选择和预后有很大的意义。心衰涉及神经内分泌激素激活、心肌牵拉、心肌损伤、心脏基质重构、炎症、氧化应激及肾功能不全等病理生理学过程，其中每个方面均涉及相关生物标志物。早在20余年前，B型钠尿肽（B‐typenatriureticpeptides，BNP）已经开始作为心衰诊断的标志物被广泛应用。近年来，一些新型生物标志物也开始应用于心衰的诊断和疗效监测。本专家共识拟对目前已在临床应用的心衰生物标志物进行总结，希望能够为生物标志物的临床应用提供参考，为心衰的预防、诊断和精准治疗提供更多的依据。
为保持与现行临床指南的一致性，本专家共识做出的推荐基于近年来各大医学协会公布的基于循证医学证据的临床指南或共识，对于尚未经过指南推荐但存在较高价值的议题，本共识也将列出作为参考。本专家共识证据推荐分为以下四个等级：Ⅰ类推荐指经过多项指南或共识推荐或多项大型研究证实存在可靠的检验价值的证据；Ⅱa类推荐指经过指南或共识推荐或多项研究证实存在一定的检验价值的证据；Ⅱb类推荐指研究证实存在一定的检验价值，但未得到指南或共识推荐的证据；Ⅲ类推荐指指南或共识不推荐或大型研究未能证实其检验价值的证据。既往指南或共识中对心衰标志物的临床应用和推荐等级见表1。
常用心衰生物标志物的病理生理学作用生物标志物可以指导心衰的诊断、预后以及疗效的监测。临床应用的生物标志物应符合以下特点：可重复、准确地测量，生化结构稳定，测试时间短，价格合理，能够在常规检查的基础上提供额外的信息，可反映诊断、预后或指导治疗，有较高的敏感度或特异度。本共识所讨论的心衰生物标志物均符合以上特点，按照其病理生理学机制分类如下。
一心肌损伤和心肌负荷标志物由于心输出量下降，心衰患者可能出现氧供失衡，心脏前负荷的逐步增加会使氧供失衡进一步恶化，进而发生心肌缺血及心肌损伤。因此，心肌损伤标志物肌钙蛋白T（troponinT，TnT）和肌钙蛋白I（troponinI，TnI）与心衰的病程进展有很大相关性，两者均为特异性的心肌肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）。尽管很多心衰患者同时患有冠心病，但是，TnI/TnT的动态变化仍然是心衰患者预后不良的重要体现，在无冠心病的患者中，这些提示作用更为显著。然而，仅有6%~10%的心衰患者会出现cTn阳性，其敏感度较低。高敏肌钙蛋白（highsensitivecTn，hs‐cTn）问世后，90%以上的患者都可以检测到hs‐cTn的表达，有效提高了cTn在心衰诊疗过程中的敏感度，使得hs‐cTn能在更多的心衰患者中发挥评估作用。
钠尿肽（natriureticpeptides，NP）是反映心肌容量负荷最经典的标志物，反映室壁压力变化情况。心房钠尿肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）主要由心房肌细胞分泌，储存在心房颗粒中；不同于ANP，BNP由心室肌细胞分泌后即入血，因此更适合作为心衰的生物标志物。BNP前体形成后被水解为BNP和无活性的N末端前体BNP（N‐terminalproBNP，NT‐proBNP），BNP由血清中的钠尿肽受体C和中性内肽酶降解，NT‐proBNP在肌肉、肝脏等组织器官中降解。BNP与NT‐proBNP的应用价值相当，但NT‐proBNP的半衰期长于BNP（min比20min），此外，NT‐proBNP含量受脑啡肽酶抑制剂等药物的影响更小，因此更适合心衰药物治疗期间，监测疗效。
二炎症介质及心肌纤维化标志物组织损伤通常可以引发自身炎症反应，炎症反应的组分（包括促炎因子、细胞黏附因子、趋化因子）能够参与应激反应和组织修复过程，但长期的慢性炎症反应同样导致心肌纤维化和心衰的进展。细胞表面受体可以被蛋白酶降解并分泌入血，与其他入血的炎症因子一起可以作为心衰的潜在生物标志物。近些年来，这些生物标志物得到大量研究，已被证明与心衰病程显著相关的标志物包括：C反应蛋白（Creactiveprotein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor‐α，TNF‐α）、白介素1（interleukin‐1，IL‐1）、白介素6（interleukin‐6，IL‐6）等经典炎症因子。
此外，一些新型的炎症标志物同时能够直接参与心肌纤维化和心肌重构的病理生理过程，也被证实能够作为心衰生物标志物。生长分化因子15（growthdifferentiationfactor15，GDF‐15）是一种跨膜蛋白，能够作为细胞损伤和炎症反应的标志物；可溶性生长刺激表达基因2蛋白（solublegrowthSTimulationexpressedgene2，sST-2）是IL‐1家族中的一员，膜结合ST2与IL‐33的结合能够发挥抗心肌肥厚和抗纤维化作用，而可溶性ST2（solubleST2，sST2）则发挥相反作用；半乳糖凝集素（glactin‐3，Gal‐3）能够激活巨噬细胞和促进纤维增殖。这些新型的标志物均与心衰病程有显著相关性。
三心肌重构标志物心肌重构表现为心脏的大小、形状和收缩力随着心衰病程逐步改变的过程，是心衰病程中最主要的解剖学特点。在组织学方面，心肌重构涉及心肌细胞的肥大、凋亡和心脏间质细胞的增殖，后者还会引起心肌细胞外间质（如胶原纤维）的堆积。因此，心肌重构可以通过检测分泌到血液中的细胞外间质的表达量和活性来反映，这些分泌物包括胶原的代谢产物和影响基质代谢的基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinprotein，MMP）及其抑制剂。
近年来，MMP在评估心肌重构中的应用得到了广泛研究，MMP及其抑制剂的水平以及二者之间的比值被认为与心肌重构的进程存在较大的相关性，对心衰患者的预后有一定的指导价值。
四神经内分泌激素系统性的神经内分泌激活是心衰发病过程中的重要病理生理机制。心功能不全发生时，肾素血管紧张素醛固酮系统（renin‐angiotensin‐aldosteronesystem，RAAS）和交感神经系统相继激活，其引起的血管收缩和水钠潴留在短期内可以提高心输出量，但其持续升高会导致心脏负荷增加和心肌重构，导致心功能恶化和心衰进展。血清中神经内分泌激素的含量能够反映心衰患者病情的严重程度，能够作为心衰的生物标志物。无论是否存在症状，心衰患者血清中去甲肾上腺素和醛固酮的含量均显著增加，并随着病情的进展进一步升高。然而，神经内分泌激素的测量存在一定难度，客观上限制了其作为心衰生物标志物的临床应用。
五其他标志物微小RNA和其他非编码RNA在心衰的调节过程中也发挥重要作用，在血清中较为稳定，也可以作为心衰的生物标志物。
心衰生物标志物在临床中的应用一预测心衰的发生推荐：
①测量心肌负荷标志物（BNP）、心肌损伤标志物（cTn）、肾功能不全标志物能有效预测心衰的发生，联合测量能显著提高预测价值。（Ⅰ类推荐）
②BNP/NT‐proBNP单独应用或联合TnT/TnI或联合UACR对新发心衰有一定的预测作用。（Ⅰ类推荐）
③BNP/NT‐proBNP，TnT/TnI联合炎症指标sST2，GDF‐15对新发心衰有一定的预测作用。（Ⅱa类推荐）
④单独应用肾功能不全标志物（胱抑素-C，UACR）、炎症因子（TNF-α，IL‐6，CRP或Gal‐3）对新发心衰的预测作用较弱。（Ⅱb类推荐）
二心衰的诊断生物标志物联合临床表现可以极大地提高心衰诊断的准确性。BNP/NT‐proBNP是目前最有价值的心衰诊断生物标志物，可用于多种类型的心衰诊断，包括无症状性心衰、慢性失代偿性心衰和急性失代偿性心衰。
1急性失代偿性心衰的诊断推荐：
①BNP和NT‐proBNP可用作急性心衰的诊断标志物，尤其在临床情况不明了的情况下，具有很高的阴性预测值。（Ⅰ类推荐）
②BNPpg/ml可用于排除急性失代偿性心衰的诊断，有较高的阴性预测值。（Ⅰ类推荐）
③NT-proBNP可用作急性心衰标志物，界值pg/ml（50岁），pg/ml（50~75岁），pg/ml（大于75岁），有较高阴性预测值。（Ⅰ类推荐）
④BNPpg/ml或NT‐proBNPpg/ml（50岁），pg/ml（50~75岁），pg/ml（大于75岁）应考虑心衰的诊断。（Ⅱa类推荐）
⑤房颤或脓毒血症时BNP对心衰的诊断价值有限。（Ⅱb类推荐）
⑥sST2对急性失代偿性心衰的诊断有重要的辅助作用，具有较高的阴性预测值。（Ⅱa类推荐）
2HFpEF的诊断推荐：
①BNP≥pg/ml或NT‐proBNP≥pg/ml可作为HFpEF的诊断界值，合并肺疾病、肾功能不全、肥胖等临床情况时，BNP的界值应上下微调。（Ⅱa类推荐）
②BNP联合舒张功能标志物、心肌重构标志物、炎症标志物等可以提高HFpEF的诊断效能。（Ⅱb类推荐）
三心衰的预后评估1慢性心衰的预后评估：推荐：
①BNP/NT‐proBNP可作为预后评估的有效手段，伴随心功能分级、血流动力学数据的恶化，指导意义更大。（Ⅰ类推荐）
②cTn也可作为预后评估的指标，hs‐cTn具有更高的灵敏度，对心衰患者预后价值更大。（Ⅰ类推荐）
③sST2可作为心衰患者预后评估的参考，重复测量出现动态升高者提示预后差。（Ⅱa）
④MR‐proADM对评估心衰患者的短期预后有一定意义。（Ⅱb）
2急性心衰的预后评估推荐：
①BNP/NT‐proBNP可作为急性心衰的预后评估指标，BNP大于~ng/ml或NT‐proBNP大于0pg/ml的患者事件率显著升高，出院前BNP/NT‐proBNP水平及住院期间变化率对于急性心衰预后评估更有意义。（Ⅰ类推荐）
②cTn阴性可作为急性心衰高危患者的排除标准之一。（Ⅰ类推荐）
③sST2单次测量或多次测量动态升高提示急性心衰患者预后不良，可作为BNP/NT‐proBNP的补充。（Ⅱa类推荐）
④MR‐proADM的升高对急性心衰短期预后有指导作用。（Ⅱb类推荐）
3HFpEF的预后评估推荐：
①NT‐proBNP也可用作HFpEF预后的评估，但证据较少。NT‐proBNPpg/ml提示预后不良。（Ⅱa类推荐）
②Gal‐3在HFpEF的预后评估和危险分层中有一定作用，但在肾功能不全患者中评估价值有限。（Ⅱb类推荐）
③sST2对HFpEF的预后评估有一定作用。（Ⅱb类推荐）
四指导心衰治疗1评估急性心衰的治疗效果推荐：
①BNP/NT‐proBNP、cTn和sST2在急性心衰治疗期间的回落水平有助于评价治疗效果，但其理想回落水平尚未确定。（Ⅱa类推荐）
②Gal‐3不适合急性心衰治疗效果的评估。（Ⅲ类推荐）
③肾功能标志物（血肌酐、尿素、胱抑素C）对急性心衰的治疗效果有一定的指导作用。（Ⅱb类推荐）
2指导慢性心衰的治疗推荐：
①以BNP/NT‐proBNP作为慢性心衰的治疗目标是否能够获益尚缺乏可靠的证据。（Ⅱb类推荐）
②sST2和Gal‐3水平对慢性心衰的治疗选择可能有一定的提示作用。（Ⅱb类推荐）
[1]中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会.心力衰竭生物标志物中国专家共识［J］.中华检验医学杂志，，43（2）：-.
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