前言
大量循证医学证据显示运动训练能够改善心力衰竭患者的远期生存率、住院次数与时间、运动耐受以及生活质量。本文将对运动康复疗法的方法与策略做简要概述,强调患者安全、康复方案个体化、促进与改善患者康复效果。
年《ACCF/AHA心力衰竭管理指南》及年《EC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》均把运动疗法列为慢性心力衰竭患者IA类推荐,可见运动疗法对CHF的重要性。
CHF患者运动所致严重不良事件(包括死亡)尚无确切统计结果,根据目前几个大型的meta分析结果及HF-ACTION(HeartFailureandAControlledTrialInvestigatingOut
来源：心血管网
最近发布的年《中国心血管病报告》指出。我国心力衰竭患者万，随着老年人口的快速增长，心衰患者有增加趋势。同时，随着我国医疗水平的提高，缺血性心脏病死亡率快速下降，心衰患者住院死亡率显著降低。因此，将大量心力衰竭控制在稳定期而有效管理对于心衰防治、提高患者生存质量和减轻社会负担非常关键。
规范的药物治疗和正确的生活方式是目前慢性心力衰竭稳定期管理的基本手段和策略。对于ACCA/AHA心衰分级A期患者，主要是控制高血压和脂质代谢紊乱(I,A)，同时尽力减轻体重，控制糖尿病，戒烟和避免心脏毒性药物质（I,C）；对于B期（NYHAI）患者，对不伴心肌梗死患者应管理好血压（I,A）,所有HFrEF降低的患者均应使用ACEi（I,A）和β受体阻滞剂(I,B);对伴有MI病史EF降低患者，均应使用ACEi（I,A）和β受体阻滞剂(I,B),不能耐受ACEi患者推荐使用ARBs(I,A);对于缺乏血性心肌病，标准药物治疗40天后，LVEF≤30％患者，推荐置入ICD(Ⅱa,B);不推荐LVEF降低患者使用二氢吡啶类钙离子拮抗剂(Ⅲ,C)。对于C期（NYHAI－IV）患者，首先应足量运用ACEi或ARB,β受体阻滞剂和利尿剂（I）,在此基础之上还有心衰症状（NYHAⅡ－Ⅳ），肌苷清除率30Ml/min,血钾＜5患者，加用醛固酮受体拮抗剂（I）；最新指南指出在ACEi和ARB达最大治疗剂量后，如无ARB和sacubitril禁忌症后，换用LCZ能进一步改善症状降低死亡率（I）;对于MI40天后心衰患者，在最佳药物治疗后，LVEF≤35％（NYHAⅡ－Ⅲ）,经评估生存率＞1年患者推荐置入ICD(I);在最佳药物治疗后，NYHAⅡ－Ⅳ,LVEF≤35％，窦律，QRS≥ms,LBBB患者，推荐置入ICD或CRT－D(I);经最佳药物治疗后，NYHAⅡ－Ⅲ患者，窦性心律，且HR≥70bpm患者加用Ivabradine(Ⅱa)。医学网转载请注明注明
ACEi/ARB+βblocker+醛固酮受体拮抗剂作为心力衰竭治疗的“金三角”的理念在我国和欧美国家的指南中都得到了很好的体现。基于EMPHASIS－HF的研究结果，醛固酮的适用范围早已扩大至NYHAⅡ－Ⅳ级患者。所不同的是，在美国最近更新的指南中依然指出，在ACEi/ARB,β－blocker最佳用药基础之上再加用醛固受体拮抗剂；而我国的指南则强调“早期”和“广泛”应用，即无需等待ACEi/β－blocker达目标剂量，只要无禁忌症（血钾5mmol/L或Egfr＜30ml/min/1.73m2)即可以开始运用。在美国最新的指南中，HFrEF患者，NYHAⅡ－Ⅲ,接受最大剂量ACEi或ARB患者，血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制（ARNi）替代ACEi或ARB治疗能进一步降低心衰发病率和死亡率（I,B－R）;指南同时指出ARNi不应与ACEI联用，且在服用ACEI后的36小时内禁用ARNi(Ⅲ,B－R)，指南还指出有血管源性水肿病史患者禁用ANRi(Ⅲ,B－R)。我国的指南中基于SHIFT的研究结果，很早把伊伐布雷定纳入了指南。而ACCF/AHA之前则认为伊伐布雷定的临床证据不够充分，直到今年年新一轮的指南中才给出了较高级别（Ⅱa,B－R）的推荐，指出在接受最佳药物和最大β－blocker冶疗基础上，NYHAⅡ－Ⅳ,LVEF≤35％,窦性心律且HR≥75bpm患者，应加用伊伐布雷定，可进一步降18％的主要终点风险比（心血管死亡率和心衰恶化住院率）。医学网转载请
对于HFpEF心衰患者，指南中尚缺少可靠临床随机对照的研究证据。根据已有的研究，美国最新的指南推荐控制血压（I,B），利尿剂减轻容量负荷(I,C)，对心绞痛患者和心肌缺血患者进行血运重建(Ⅱa,C)，合并房颤的患者纠正房颤(Ⅱa,C)，在药物应用方面指南建议用ACEI/ARB或β－blocker改善血压(Ⅱa,C)，有证据表明ARB可降低HFpEF患者再住院率(Ⅱb,B)。最新的证据表明，对于EF≥45％，BNP升高或1年内因心衰住院的患者，给予醛固酮受体拮抗剂可降低住院率（Ⅱb,B－R）。新的随机对照研究表明，硝酸盐类和PDE5抑制度剂不改善HFpEF患者运动耐量和生活质量，不推荐常规使用硝酸盐类药物和Sildenafil治疗HFpEF(Ⅲ,B－R)，但HFpEF患者合并冠脉症状时，可考虑使用硝酸盐类药物改善冠脉症状。医学网
心衰患者常常合并其他多种病发症。研究显示，高血压，缺血性心脏病，高脂血症，贫血和糖尿病是最常见病发症，除此之外还包括CKD,风湿病，COPD，房颤，抑郁和老年痴呆等。目前针对心衰合并的其他相关疾病的处理还缺少可靠的临床实验数据，大都按照各自指南进行相应处理。不过，我们也可以看到有各种新的循证依据的出现。在心衰合并高血压方面，美国最新指南指出，降压治疗可降低A期心衰患者发率（I,B－R）,对年龄＞75岁患者，心脏病合并慢性肾脏病，Framingham心脏危险评分＞15％患者，目标血压值应为＜/80mmHg；对HFrEF患者建议控制收缩压＜mmHg(I,B－EO);对于HFrEF患者降压药物中，硝酸盐类有害，a－/β－/Ca2+blocker降压证据有限，倾向选择ACEi,ARB或ARNi。对心衰合并贫血的患，NYHAⅡ－Ⅲ，缺铁性心衰患者，铁蛋白＜ng/mL,或者＜铁蛋白＜ng/mL，但转铁蛋白饱合度＜30％，推荐静脉铁剂应用改善心功能和生活质量（Ⅱb,B－R）；之前的小样本研究证实促红细胞生成素能使心衰患者获益，但新近的ATAMINA－HeFT研究表明促红细胞生成素不能使心衰患者获益，同时增加了血栓事件风险和致死性及非致死性卒中风险，因此指南建议促红细胞生成素不能用于改善心衰合并贫血患者死亡率和发病率（Ⅲ,B－R）。有研究指出高达61％慢性心衰患者合并睡眠呼吸障碍，因此指南推荐对白天多睡和可睡眠呼吸暂停患者进行评估（Ⅱa,C－LD）。区分阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停对治疗非常重要。因为指南推荐气道正压通气（CPAP）改善阻塞性呼吸暂停患者睡眠质量（IIb,B－R）,但不改善心血管事件预后，对于阻塞性睡眠呼吸暂停合并房颤患者，CPAP获益较大；指南不推荐自适应饲服通气用于中枢性睡眠呼吸暂停（Ⅲ,B－R）。医学网转载请注明
除了药物治疗及机械治疗外，应更加注重和突出心力衰竭的综合管理。每日体重测定对于早期发现液体潴留非常重要，如果患者两天之内体重增加＞2kg或一周之内增加＞2.5kg,须急时就诊调整利尿剂。严重心衰患者每日液体摄入量应控制在1.5－2L之间。心衰患者容量负荷过重的患者限制钠摄入＜2g/d。通常情况下不主张严格限制稳定期心衰患者钠摄入量，因其对肾功能和神经体液机制有不利作用。每日摄入钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度做出调整尚不清楚。稳定期心衰患者应鼓励其进行体力活动，每周推荐进行30min中中等强度体力活动，每周至少两次负重或对抗运动，过动以稍微出汗但不影响运动过程中交谈为宜，NYHAⅡ－III患者推荐在康复专业人员指导下进行心脏康复训练（I，B）。《中国心血管病报告》指出，肺部感染是我国心衰发作的首要原因，因此预防受凉和肺部感染对心衰患者犹为重要。除此之外，抑郁、焦虑和孤独是心衰患者症状恶化和死亡的重要相关因素，应给予患者心理疏导，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物治疗。医学网转载请注明
我们呼吁心衰患者及其家庭成员应得到适当的心衰知识教育，医院建立良好的随访机制。让心衰患者极其家人明白心衰患者的症状和体症是处于良好控制状态或是心预前期的警示状态，医院治疗干预的危险状态。在此提出的良好控制状态，包括患者日常生活中无呼吸气短，无胸闷胸痛，无脚，踝，小腿和腹部进行性水肿，无体重的异常增加。稳定心衰再发加重警示信号包括，体重增加＞2kg/d或2.5kg/d,或有呕吐或腹泻症状持续两天及以上，或有脚，踝，小腿和腹部进行性水肿，或新发轻度头痛或头晕症状，或坐立不安，烦躁心慌，或平躺时呼吸困难不能入睡，但坐立或垫高枕头易入睡。到了心衰再发加重危险期时，心衰症状明显，必须接受临床急时处理，这一时期的症状包括呼吸困难，需用力呼吸，或静坐时呼吸气短症状不能缓解，或心率增快后在静息状态下心率不降，或静息或药物作用下胸痛持续存在，最后还在可能表现出意思不清晰和不能清楚思考问题词的精神和神经症状。
医院
心内科主任，主任医师、教授，博士研究生导师，中华医学会心电生理和起搏学会委员...
心力衰竭（心衰）是心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢需要的综合征。心脏再同步治疗（CRT）通过借助ICD技术，进行右心房、右心室、左心室三腔起搏，以恢复各心腔运动的同步性，故作为治疗心衰的新技术也成为研究的热点。CRT有益于射血分数减低和左室电/机械活动不同步的晚期心力衰竭患者。至年，欧洲心脏病学会（ESC）和ACCF/AHA/HRS分别将CRT列入心力衰竭治疗的I类适应证。心房颤动患者，表现为心房电活动紊乱，进而引起心室率紊乱，心功能受损。早年Sassara等首次报道了合并心房颤动的心衰患者置入CRT后收益差，这虽然引起人们的
心房颤动和慢性收缩性心力衰竭的发生和发展有着内在的关联，近年来有关慢性心衰伴房颤患者行心脏再同步化治疗的报道越来越多。众多研究和（或）指南提出心房颤动合并左室收缩功能障碍/心力衰竭患者植入CRT装置的适应症。
年欧洲心脏病协会（ESC）在心衰指南中提出，心功能III级或IV级（NHYA分级）患者（左室射血分数≤35％，QRS波群时程≥ms）中，除去维持当前心功能超过1年者，为了减少心衰加重的风险，该人群中曾行房室交界区消融术合并永久起搏器植入的患者应考虑CRT－P/CRT－D治疗。（IIa类推荐，B级证据）。时至年，ESC对CRT的指南做出调整，接受最佳药物治疗基础上心功能III级或IV级（NYHA分级）的心衰患者（符合LVEF≤35％，QRS波群时限≥ms），如果双心室起搏率预期可达％，可考虑植入CRT装置以缓解心衰症状；同时，LVEF低下且需要房室交界区消融以控制心率的患者考虑置入CRT（IIa类推荐，B级证据）。
美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会（AHA）/美国心律学会(HRS)，在年也提出了置入装置治疗心衰的指南，对于已进行了充分的药物治疗但是仍有射血分数≤35％伴有房颤心率的患者，如果需要左室起搏治疗，或者该群体其它条件满足CRT指征，CRT被作为IIa类治疗推荐；如果房室交界区消融或药物控制使CRT的双心室起搏接近％，射血分数≤35％伴房颤心率的患者考虑行CRT治疗。
ACCF/AHA/HRS第二年并未对心房颤动合并左室功能障碍/心衰患者置入CRT装置的适应症进行调整。
年ESC指南推荐，对于具有心室起搏和高度房室传导阻滞的左室射血分数减低心衰伴房颤患者，为了减少发病率，建议行CRT而不是右心室起搏治疗，但CRT置入前需评估确保双心室起搏的措施（I类推荐，B级证据）。虽然有关房颤心率的心衰患者行CRT治疗的指南很多，但大多是参考左室射血分数（LVEF）、QRS波群时限、双心室起搏率等相关指标，以此来确定置入CRT适应症。
值得
图1.有无房颤的心力衰竭患者理想的药物治疗和CRT治疗比较，6分钟步行距离、QOL的变化和NYHA分级方面的变化。
图2心力衰竭合并房颤与否接受CRT－P和CRT－D治疗对生存率的影响
目前CRT的治疗耗费大量的财力，但CRT作为新技术会显著提高心衰患者的生存质量，延长生命，继续推广CRT治疗无可厚非。但是心力衰竭合并房颤时心脏失去了心房的辅助泵作用，不仅降低心脏的同步化收缩比例，同时房颤发生血栓形成和栓塞的几率更高于普通CRT患者，从而增加了心衰再入院率。因此多年来广大医师尤其是从室心脏同步化治疗的医师的
CRT在心衰伴房颤患者中应答率不高的原因有两个，一是房颤较高的心室率使双室起搏率减低，二是房室同步化丧失。CRT明确的计量反应关系已经确立，高的心室起搏百分比会改善预后，当双室起搏百分低于98％时，CRT患者的预后就会下降。只有房室间传导正常，双心室起搏才能保持高水平，研究已经显示心房颤动对减少双心室起搏率具有重要效能。因此心衰伴房颤患者行CRT治疗，我们的目标包括实现双室起搏率尽可能接近％以及恢复房室同步化。
首先，双心室起搏率降低可以通过药物治疗来减慢心室率进而提高双心室起搏频率；房颤患者经心脏射频消融术后可以消除或减少房颤，从而控制心室率和节律性。其次，房室交接区（AVJ）的消融后，使心房和心室之间生理性的传导受阻，只能通过CRT设备进行心房心室同步的起搏，增加有效的双心室起搏百分比，从而提高了CRT的收益。虽然房室交界区消融可能提高CRT后的心室起搏率，但是行CRT治疗不是房室交界区消融的指征，除非满足特定条件，即尽管接受临床药物治疗，心室率仍然高达次/分。
总的来讲，对于心衰伴房颤患者，第一选择是尽量恢复窦房结的节奏，使用胺碘酮治疗甚至是房颤经血管射频消融术可能是必要的。即使采取了预防房颤发生的相关策略，某些阻滞剂在房颤复发时也应使用。如果房颤由阵发性发展为持续性，那么应尽力维持最高的CRT后双心室起搏率，要么应用药物，要么行房室交接区消融术。
3.2选择最佳起搏位点
起搏位点的选择会影响CRT收益，目前左心室起搏位点的选择仍然饱受争论，例如将左心室最迟起搏点作为最佳起搏点，左室多部位起搏21等。我们考虑，对于房颤患者选择合适的起搏位点也至关重要，可能会保证较高的CRT植入后双心室起搏率，最大限度的恢复房室和室间同步化。但是起搏位点的选择需要复杂的动物实验以及大量的临床试验才能确定，更不幸的是因为个体差异的存在，最佳起搏位点可能会因人而异。
3.3左心房－肺静脉隔离术应用
研究表明，心房颤动的异位起搏位点多位于肺静脉于心房交界区部位，通过手术或射频等消除异位起搏点可治疗房颤，已有报道左心房－肺静脉分离用于可治疗房颤。与房室结消融合并双心室起搏治疗方式相比，左心房－肺静脉分离对心功能II级和III级的房颤患者有更有效。这种说法与我们当前的治疗不相符，也就是说，房颤患者行房室交接区消融提高的CRT效益并不如左心房－肺静脉分离。这需要进一步基础性研究和临床试验加以证明，但是到目前为止，并没有发现有关CRT联合左心房－肺静脉分离治疗心衰伴房颤的有关研究，今后可作为研究的侧重点。
经历了漫长的心衰药物治疗的时期后，心脏再同步化治疗（CRT）发展为心衰非药物治疗主要手段，并已经取得了较好的成效。但是众多报道表明房颤会降低CRT收益，同时在晚期心力衰竭的患者中，出现心房颤动预示着心衰的加重和急性事件发生率的升高，并预示着任何治疗方式的效果可能降低（包括CRT），故对心衰较重的患者行CRT治疗应综合判断。基于此，提高房颤患者置入CRT的收益也成为重点
虽然通过控制心率和房室同步相关处理，可以对房颤患者CRT收益产生积极作用，但目前尚缺少研究报道房室和（或）室间不同步的房颤患者导管消融的具体增益量。鉴于缺乏专门用于评估心力衰竭伴心房颤动患者的CRT收益的数据，以及要想获得可信的数据需要涉及较大的患者数量，可能需要对心房颤动患者行CRT治疗进行前瞻性试验。进行该项研究可以加深我们对房颤CRT后收益的了解，解决CRT收益不高的问题，从而在心力衰竭的治疗上有进一步的突破，努力提高心力衰竭患者生存质量，降低心力衰竭的死亡率。
作者：李皓晗 蔡尚郎
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